จำเลยที่ ๑ และที่ ๓ มีหน้าเปนเวรรักษาพยาบาลและให้ยาคนเจ็บกิน ในวันเกิดเหตุจำเลยที่ ๓ ออกเวร จำเลยที่ ๑ เข้ารับเวร แต่จำเลยที่ ๑ ทิ้งหน้าที่ไปเที่ยวและสั่งให้จำเลยที่ ๒ ซึ่งเปนยามรักษาการให้ยาไลกวาสตริ๊กนินแก่คนเจ็บรับประทาน ๑ ช้อนโต๊ะเกินขนาดทำให้คนเจ็บตาย ตามทางพิจารณาปรากฏว่าจำเลยที่ ๑ ที่ ๓ มีหน้าที่เสมอกันแต่จำเลยที่ ๑ อ้างว่าได้ให้ยาคนเจ็บกินตามคำสั่งของจำเลยที่ ๓
ศาลทหารบกที่ ๑ ตัดสินว่าจำเลยที่ ๑ คนเดียวมีผิดฐานละทิ้งหน้าที่อย่างเดียว
ศาลทหารบกกลางเห็นว่าจำเลยที่ ๑ มีผิดฐานฆ่าคนตายโดยประมาทอีกด้วย
ศาลฎีกาเห็นว่า จำเลยที่ ๑ มีผิดฐานฆ่าคนตายโดยประมาท จำเลยที่ ๑ จะอ้างคำสั่งของจำเลยที่ ๓ ไม่ได้ เพราะมีหน้าที่เสมอกัน และจำเลยที่ ๑ จะอ้างว่าไม่รู้ขนาดของยาก็ไม่ได้ เพราะเปนคนมีความรู้เปนเวรรักษาพยาบาล คำขัดของจำเลยที่ ๑ จึงฟังไม่ขึ้น และทั้งไม่มีพะยานประกอบด้วย