คำพิพากษาที่เกี่ยวข้องกับกฎหมาย
พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 ม. 62

วันที่ 5 มกราคม 2551 โจทก์ปวดท้องน้อยด้านซ้ายจึงไปรับการรักษาที่โรงพยาบาลตามสิทธิ แพทย์แนะนำให้ผ่าตัดและให้ยาแก้ปวดมารับประทานแล้วให้โจทก์กลับบ้าน วันที่ 6 มกราคม 2551 โจทก์ไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาล ศ. เนื่องด้วยปวดท้องน้อยด้านซ้าย แพทย์สันนิษฐานว่าเป็นเนื้องอกยื่นออกจากมดลูกหรือเป็นเนื้องอกของรังไข่ด้านซ้าย แพทย์นัดใหม่วันที่ 9 มกราคม 2551 ในวันที่ 6 และวันที่ 9 มกราคม 2551 โจทก์โทรศัพท์สอบถามขอรับการผ่าตัดจากสถานพยาบาลตามสิทธิแต่ไม่มีคำตอบที่ชัดเจน เพียงแต่ได้รับแจ้งว่ายังไม่ได้รับอนุมัติจากจำเลยที่ 1 หรือห้องผ่าตัดไม่ว่าง ถึงวันที่ 9 มกราคม 2551 ซึ่งเป็นวันนัดโจทก์ไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาล ศ. และรับการผ่าตัดในวันที่ 10 มกราคม 2551 โดยเสียค่ารักษาพยาบาลไป 67,332 บาท
เมื่อแพทย์ของสถานพยาบาลตามสิทธิวินิจฉัยแล้วว่าต้องรักษาโจทก์ด้วยการผ่าตัดแต่กลับไม่ดำเนินการรับโจทก์ไว้รักษาหรือวางแผนการรักษาทันที โดยอ้างว่าอาการของโจทก์ไม่รุนแรงและไม่ฉุกเฉิน การผ่าตัดรอได้ เพียงแต่ให้ยาแก้ปวดไปรับประทานที่บ้าน เป็นการไม่ให้การรักษาที่จำเป็นและสมควรแก่อาการป่วยของโจทก์ โจทก์โทรศัพท์สอบถามขอรับการผ่าตัดจากสถานพยาบาลตามสิทธิถึง 2 ครั้ง ก่อนที่จะได้รับการผ่าตัดจากโรงพยาบาล ศ. แต่ไม่ได้รับคำตอบที่ชัดเจนจนเป็นเหตุให้โจทก์ต้องไปรับการรักษาที่โรงพยาบาล ศ. เป็นกรณีโจทก์ใช้ความพยายามที่จะขอรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลตามสิทธิโดยปฏิบัติตามเงื่อนไขของ พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 และตามที่จำเลยที่ 1 กำหนดไว้อย่างเต็มที่เท่าที่ตนจะพึงทำได้แล้ว ถือเป็นเหตุสมควรที่โจทก์ไม่สามารถรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลตามสิทธิได้ตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 59 วรรคสอง จำเลยที่ 1 มีหน้าที่ต้องจัดให้โจทก์ได้รับบริการทางการแพทย์และตามสัญญา เมื่อสถานพยาบาลตามสิทธิไม่ให้การรักษา จึงเป็นกรณีจำเลยที่ 1 ปฏิบัติหน้าที่ไม่ครบถ้วนถูกต้อง จำเลยที่ 1 ต้องจ่ายเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ตามจำนวนที่โจทก์เสียไปคืนแก่โจทก์
โจทก์ฟ้องขอให้ได้รับความคุ้มครองสิทธิประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงานจากการเป็นผู้ประกันตนตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 ซึ่งโจทก์บรรยายฟ้องและนำสืบข้อเท็จจริงที่เกิดขึ้นทั้งหมดเพื่อให้ศาลวินิจฉัยว่าโจทก์มีสิทธิตามกฎหมายหรือไม่ เพียงใด ทั้ง พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 เป็นกฎหมายมหาชนที่ศาลต้องบังคับใช้ให้เกิดความเป็นธรรมในสังคมยิ่งกว่าข้อจำกัดของวิธีพิจารณาความเช่นที่ใช้ในคดีแพ่งทั่วไป ศาลแรงงานกลางจึงมีอำนาจยกเหตุตามมาตรา 59 ขึ้นวินิจฉัยได้แม้โจทก์ฟ้องขอให้เพิกถอนคำสั่งของจำเลยทั้งสองโดยอ้างเหตุว่าอาการเจ็บป่วยของโจทก์เป็นกรณีฉุกเฉินเท่านั้น
แม้ศาลแรงงานกลางเพิกถอนคำวินิจฉัยของจำเลยที่ 2 ด้วยเหตุผลว่าเพราะโจทก์ไม่สามารถไปรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลตามสิทธิได้ ซึ่งเป็นคนละเหตุกับที่จำเลยทั้งสองวินิจฉัยว่าอาการเจ็บป่วยของโจทก์ไม่ใช่กรณีฉุกเฉินและจำเป็นที่ต้องรับการรักษาในทันทีในสถานพยาบาลอื่นนอกจากสถานพยาบาลตามสิทธิ ก็เป็นเรื่องที่ศาลแรงงานกลางเห็นว่าโจทก์มีสิทธิได้รับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์และต้องสั่งให้จำเลยที่ 1 จ่ายเงินทดแทนแก่โจทก์ จึงต้องเพิกถอนคำวินิจฉัยดังกล่าวเพื่อไม่ให้ขัดแย้งกับผลของคำพิพากษา

หลังจากโจทก์ประสบอุบัติเหตุโจทก์ได้รับบาดเจ็บและหมดสติไปโดยโจทก์มีบาดแผลที่ขาหลายแห่งและกระดูกขาหัก มีพลเมืองดีนำโจทก์ส่งโรงพยาบาล ส. โจทก์รู้สึกตัวและโทรศัพท์ไปหาบิดา เมื่อบิดาโจทก์มาถึงจึงขอให้โรงพยาบาล ส. ฉีดยาระงับอาการปวดและเอกซเรย์กระดูกขาให้ หลังจากนั้นจึงทำเรื่องขอย้ายโจทก์ไปรักษาต่อที่โรงพยาบาล ว. โดยทำบันทึกไว้ว่าไม่ประสงค์จะให้โรงพยาบาล ส. รักษาโจทก์ต่อไป และโจทก์ได้รับการรักษาต่อที่โรงพยาบาล ว. โดยแพทย์ทำการผ่าตัดกระดูกดามกระดูกขาและรักษาบาดแผลเสียค่าบริการทางการแพทย์ประเภทผู้ป่วยในเป็นเงิน 62,676.10 บาท ซึ่งจะเห็นได้ว่าในขณะที่จะย้ายโจทก์ออกจากโรงพยาบาล ส. ไปรักษาต่อนั้น โรงพยาบาล ส. ได้ทำการรักษาเบื้องต้นเท่าที่จำเป็นไปบ้างแล้ว ขั้นตอนต่อไปจะต้องทำการผ่าตัดรักษากระดูกขาที่หัก แม้จะเป็นกรณีที่จะต้องได้รับการรักษาโดยเร็ว แต่ก็ได้ความว่าวิทยาลัย พ. ซึ่งเป็นโรงพยาบาลตามสิทธิและโรงพยาบาล ว. ต่างก็มีสถานที่ตั้งอยู่ในกรุงเทพมหานครด้วยกัน ใช้ระยะเวลาเดินทางใกล้เคียงกัน การนำส่งตัวไปรักษาที่โรงพยาบาลตามสิทธิหรือโรงพยาบาล ว. จึงไม่น่าจะใช้เวลาแตกต่างกันมากนัก ทั้งโรงพยาบาล ส. ได้ทำการรักษาเบื้องต้นเท่าที่จำเป็นให้แก่โจทก์บ้างแล้ว จึงไม่น่าจะเป็นไปได้ว่าหากนำส่งตัวโจทก์ไปรักษาที่โรงพยาบาลตามสิทธิแล้วการรักษาจะไม่ทันท่วงทีหรืออาจเกิดอันตรายร้ายแรงขึ้นแก่โจทก์ การที่บิดาโจทก์ส่งตัวโจทก์ไปรักษาที่โรงพยาบาล ว. จึงเป็นเพราะบิดาโจทก์มีความเชื่อถือการรักษาพยาบาลของโรงพยาบาล ว. นั่นเอง การที่นำส่งตัวโจทก์ไปรักษาที่โรงพยาบาล ว. ซึ่งมิใช่โรงพยาบาลตามสิทธิจึงมิใช่กรณีที่มีเหตุจำเป็นต้องรับการบริการทางการแพทย์จากโรงพยาบาล ว. แต่เป็นความประสงค์ที่จะได้รับการรักษาจากโรงพยาบาลแห่งนี้ ไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์ที่จำเลยจะต้องจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์ตามประกาศของสำนักงานประกันสังคม ฯ จำเลย ข้อ 4.2 ดังกล่าว

โจทก์เป็นผู้ประกันตนที่มีสิทธิรับบริการทางการแพทย์ตามมาตรฐานที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนดโดยความเห็นชอบของคณะกรรมการประกันสังคม แต่โจทก์ประสงค์จะได้รับบริการพิเศษกว่ามาตรฐานบริการทางการแพทย์ที่กำหนดจึงต้องจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เฉพาะส่วนที่เกินจากสิทธิของประโยชน์ทดแทนของสำนักงานประกันสังคม ดังนั้น ข้อตกลงระหว่างโจทก์กับโรงพยาบาลจำเลยร่วมที่ว่าโจทก์สละสิทธิผู้ป่วยประกันสังคมโดยโจทก์จะรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลเองทั้งหมดนั้นในส่วนที่ให้ตัดสิทธิที่โจทก์พึงได้รับบริการทางการแพทย์ตามมาตรฐานของประกันสังคม ซึ่งเป็นสิทธิที่จะได้รับตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533มาตรา 63 อันเป็นกฎหมายเกี่ยวกับความสงบเรียบร้อยของประชาชนย่อมตกเป็นโมฆะตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 150 คงบังคับได้เฉพาะค่าบริการทางการแพทย์ส่วนที่เกินจากสิทธิตามประกันสังคม

ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน โดยรับบริการทางการแพทย์ประเภทต่าง ๆ ตามมาตรา 63 ในสถานพยาบาลที่กำหนดตามมาตรฐานที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนดโดยความเห็นชอบของคณะกรรมการประกันสังคม หากผู้ประกันตนประสงค์จะได้รับบริการพิเศษกว่ามาตรฐานบริการทางการแพทย์ที่กำหนด เช่น ค่าห้องพิเศษ ค่าอาหาร ค่ายา ค่าแพทย์ที่ผู้ประกันตนระบุเฉพาะ ทางสถานพยาบาลจะเรียกเพิ่มได้เฉพาะในส่วนที่เกินจากสิทธิของประกันสังคมโดยตกลงกับผู้ประกันตนเป็นลายลักษณ์อักษรตามหนังสือของเลขาธิการสำนักงานประกันสังคมที่มีถึงผู้อำนวยการโรงพยาบาลในโครงการประกันสังคม ฉบับลงวันที่ 15 เมษายน 2536
โจทก์เป็นผู้ประกันตนที่มีสิทธิรับบริการทางการแพทย์ตามมาตรฐานที่คณะกรรมการแพทย์กำหนด แต่โจทก์ประสงค์จะรับบริการพิเศษกว่ามาตรฐานบริการทางการแพทย์ที่กำหนด จึงต้องจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เฉพาะส่วนที่เกินจากสิทธิของประโยชน์ทดแทนของสำนักงานประกันสังคม ดังนั้นข้อตกลงระหว่างโจทก์กับจำเลยร่วมที่โจทก์สละสิทธิผู้ป่วยประกันสังคมโดยจะรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลเองทั้งหมด ในส่วนที่ตัดสิทธิ์โจทก์ที่พึงได้รับบริการทางการแพทย์ตามมาตรฐานของประกันสังคม พ.ศ. 2533 อันเป็นกฎหมายเกี่ยวกับความสงบเรียบร้อยของประชาชน จึงตกเป็นโมฆะ ตาม ป.พ.พ. มาตรา 150 คงบังคับได้เฉพาะค่าบริการทางการแพทย์ส่วนที่เกินจากสิทธิตามประกันสังคม

สิทธิของโจทก์ที่ได้รับ เงินทดแทน ค่ารักษาพยาบาลจาก บริษัทประกันภัยเป็นสิทธิตามพระราชบัญญัติ คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ.2535ส่วนสิทธิของโจทก์ที่จะได้รับเงินทดแทน ค่าบริการทางการแพทย์จากจำเลยเป็นสิทธิตามพระราชบัญญัติ ประกันสังคม พ.ศ.2533เมื่อเป็นสิทธิตามกฎหมายแต่ละฉบับโดยโจทก์ต้องเสีย เบี้ยประกันภัยและส่ง เงินสมทบเข้า กองทุนสมทบแล้วแต่กรณีตามที่กฎหมายแต่ละฉบับกำหนดไว้ซึ่งต้องชำระทั้ง2ทางและพระราชบัญญัติประกันสังคมพ.ศ.2533ไม่มีบทบัญญัติตัดสิทธิมิให้ได้รับเงินทดแทนตามกฎหมายอื่นมารับเงินทดแทนอีกจำเลยจึงยกเอาเหตุที่โจทก์ได้รับเงินทดแทนค่ารักษาพยาบาลจากบริษัทประกันภัยมาแล้วมาอ้างเพื่อไม่จ่ายเงินค่าทดแทนตามพระราชบัญญัติประกันสังคมพ.ศ.2533ให้แก่โจทก์หาได้ไม่โจทก์จึงมีสิทธิได้รับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์จากจำเลย