คำพิพากษาที่เกี่ยวข้องกับกฎหมาย
พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 ม. 63

วันที่ 5 มกราคม 2551 โจทก์ปวดท้องน้อยด้านซ้ายจึงไปรับการรักษาที่โรงพยาบาลตามสิทธิ แพทย์แนะนำให้ผ่าตัดและให้ยาแก้ปวดมารับประทานแล้วให้โจทก์กลับบ้าน วันที่ 6 มกราคม 2551 โจทก์ไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาล ศ. เนื่องด้วยปวดท้องน้อยด้านซ้าย แพทย์สันนิษฐานว่าเป็นเนื้องอกยื่นออกจากมดลูกหรือเป็นเนื้องอกของรังไข่ด้านซ้าย แพทย์นัดใหม่วันที่ 9 มกราคม 2551 ในวันที่ 6 และวันที่ 9 มกราคม 2551 โจทก์โทรศัพท์สอบถามขอรับการผ่าตัดจากสถานพยาบาลตามสิทธิแต่ไม่มีคำตอบที่ชัดเจน เพียงแต่ได้รับแจ้งว่ายังไม่ได้รับอนุมัติจากจำเลยที่ 1 หรือห้องผ่าตัดไม่ว่าง ถึงวันที่ 9 มกราคม 2551 ซึ่งเป็นวันนัดโจทก์ไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาล ศ. และรับการผ่าตัดในวันที่ 10 มกราคม 2551 โดยเสียค่ารักษาพยาบาลไป 67,332 บาท
เมื่อแพทย์ของสถานพยาบาลตามสิทธิวินิจฉัยแล้วว่าต้องรักษาโจทก์ด้วยการผ่าตัดแต่กลับไม่ดำเนินการรับโจทก์ไว้รักษาหรือวางแผนการรักษาทันที โดยอ้างว่าอาการของโจทก์ไม่รุนแรงและไม่ฉุกเฉิน การผ่าตัดรอได้ เพียงแต่ให้ยาแก้ปวดไปรับประทานที่บ้าน เป็นการไม่ให้การรักษาที่จำเป็นและสมควรแก่อาการป่วยของโจทก์ โจทก์โทรศัพท์สอบถามขอรับการผ่าตัดจากสถานพยาบาลตามสิทธิถึง 2 ครั้ง ก่อนที่จะได้รับการผ่าตัดจากโรงพยาบาล ศ. แต่ไม่ได้รับคำตอบที่ชัดเจนจนเป็นเหตุให้โจทก์ต้องไปรับการรักษาที่โรงพยาบาล ศ. เป็นกรณีโจทก์ใช้ความพยายามที่จะขอรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลตามสิทธิโดยปฏิบัติตามเงื่อนไขของ พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 และตามที่จำเลยที่ 1 กำหนดไว้อย่างเต็มที่เท่าที่ตนจะพึงทำได้แล้ว ถือเป็นเหตุสมควรที่โจทก์ไม่สามารถรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลตามสิทธิได้ตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 59 วรรคสอง จำเลยที่ 1 มีหน้าที่ต้องจัดให้โจทก์ได้รับบริการทางการแพทย์และตามสัญญา เมื่อสถานพยาบาลตามสิทธิไม่ให้การรักษา จึงเป็นกรณีจำเลยที่ 1 ปฏิบัติหน้าที่ไม่ครบถ้วนถูกต้อง จำเลยที่ 1 ต้องจ่ายเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ตามจำนวนที่โจทก์เสียไปคืนแก่โจทก์
โจทก์ฟ้องขอให้ได้รับความคุ้มครองสิทธิประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงานจากการเป็นผู้ประกันตนตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 ซึ่งโจทก์บรรยายฟ้องและนำสืบข้อเท็จจริงที่เกิดขึ้นทั้งหมดเพื่อให้ศาลวินิจฉัยว่าโจทก์มีสิทธิตามกฎหมายหรือไม่ เพียงใด ทั้ง พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 เป็นกฎหมายมหาชนที่ศาลต้องบังคับใช้ให้เกิดความเป็นธรรมในสังคมยิ่งกว่าข้อจำกัดของวิธีพิจารณาความเช่นที่ใช้ในคดีแพ่งทั่วไป ศาลแรงงานกลางจึงมีอำนาจยกเหตุตามมาตรา 59 ขึ้นวินิจฉัยได้แม้โจทก์ฟ้องขอให้เพิกถอนคำสั่งของจำเลยทั้งสองโดยอ้างเหตุว่าอาการเจ็บป่วยของโจทก์เป็นกรณีฉุกเฉินเท่านั้น
แม้ศาลแรงงานกลางเพิกถอนคำวินิจฉัยของจำเลยที่ 2 ด้วยเหตุผลว่าเพราะโจทก์ไม่สามารถไปรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลตามสิทธิได้ ซึ่งเป็นคนละเหตุกับที่จำเลยทั้งสองวินิจฉัยว่าอาการเจ็บป่วยของโจทก์ไม่ใช่กรณีฉุกเฉินและจำเป็นที่ต้องรับการรักษาในทันทีในสถานพยาบาลอื่นนอกจากสถานพยาบาลตามสิทธิ ก็เป็นเรื่องที่ศาลแรงงานกลางเห็นว่าโจทก์มีสิทธิได้รับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์และต้องสั่งให้จำเลยที่ 1 จ่ายเงินทดแทนแก่โจทก์ จึงต้องเพิกถอนคำวินิจฉัยดังกล่าวเพื่อไม่ให้ขัดแย้งกับผลของคำพิพากษา

สำนักงานประกันสังคม (จำเลย) ยึดถือปฏิบัติตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 ด้วยการประกาศท้องที่และรายชื่อสถานพยาบาลประจำปีในราชกิจจานุเบกษาและดำเนินการให้ผู้ประกันตนใช้สิทธิพิจารณาเลือกสถานพยาบาลที่มีมาตรฐานทางการแพทย์เพื่อเข้ารับบริการทางการแพทย์ไว้ได้หนึ่งแห่งจากรายชื่อนั้น หากผู้ประกันตนต้องการเปลี่ยนสถานพยาบาลในภายหลังก็ทำได้ กำหนดอัตราขั้นสูงของค่าบริการทางการแพทย์ ประเภทยาและเวชภัณฑ์ที่ใช้รักษาโรค โดยระบบจัดเก็บเงินอยู่ในรูปไตรภาคีที่ผู้ประกันตน นายจ้าง รัฐบาลร่วมกันจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคม อันเป็นการมุ่งประสงค์เพื่อประโยชน์ของผู้ประกันตนควบคู่ไปกับประสิทธิผลของการบริหารจัดการกองทุนประกันสังคม ในกรณีที่ผู้ประกันตนประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินและมีความจำเป็นทำให้ไม่สามารถไปรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดให้ (ตามที่ผู้ประกันตนเลือก) สำนักงานประกันสังคมต้องจ่ายเงินเป็นค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่ผู้ประกันตนหรือสถานพยาบาลที่ให้บริการทางการแพทย์ตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน ลงวันที่ 11 เมษายน 2548 ข้อ 3 ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ไม่ถึงขนาดเป็นการจำกัดเสรีภาพของผู้ประกันตนในการเข้าถึงบริการทางการแพทย์ที่ได้มาตรฐาน คณะกรรมการการแพทย์ออกประกาศโดยอาศัยอำนาจตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 15 (2), 59, 63 ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ฉบับนี้จึงไม่ขัดต่อ พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 และไม่ขัดต่อความสงบเรียบร้อยของประชาชน มีผลใช้บังคับได้
การที่โจทก์เข้ารับการตรวจรักษาจากสถานพยาบาลตามสิทธิในวันที่ 2 มกราคม 2551 แต่ยังคงมีอาการเจ็บปวด ต่อมาในวันที่ 3 มกราคม 2551 โจทก์ได้โทรศัพท์ขอนัดทำการผ่าตัดที่โรงพยาบาล อ. ซึ่งไม่ใช่โรงพยาบาลตามสิทธิและไปถึงโรงพยาบาลเวลา 7.31 นาฬิกา ได้รับการผ่าตัดเวลา 19.15 นาฬิกา แพทย์ที่ทำการผ่าตัดให้ยอมรับว่าแม้โจทก์ไม่ได้รับการผ่าตัดริดสีดวงทวารในวันและเวลาดังกล่าวก็ไม่มีผลอันอาจเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตและการที่โจทก์ไปให้แพทย์โรงพยาบาล อ. ผ่าตัดเย็บแผลผ่าตัดริดสีดวงทวารเดิมที่ปริออกทำให้เลือดซึมออกมาเพราะแผลไม่แห้งสนิทอันเป็นผลจากการเข้ารับการผ่าตัดครั้งแรก แพทย์ไม่ได้ผ่าตัดเย็บแผลเดิมใหม่ให้ทันที แต่กลับรอดูอาการถึงกว่า 1 วัน ก่อนแล้วจึงผ่าตัดเย็บแผลให้ใหม่อีกครั้ง แสดงว่าไม่ใช่กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน และโจทก์ไม่ได้แจ้งให้สถานพยาบาลตามสิทธิทราบหรือเดินทางไปเข้ารับการรักษาที่สถานพยาบาลตามสิทธิเพราะมีความต้องการให้โรงพยาบาล อ. ทำการรักษาให้ต่อไป โจทก์จึงไม่มีสิทธิขอรับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์จากจำเลย

โจทก์เป็นลูกจ้างของธนาคาร ศ. เป็นผู้ประกันตนตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 33 เมื่อวันที่ 1 มีนาคม 2534 วันที่ 27 พฤษภาคม 2541 ธนาคารแห่งประเทศไทยซึ่งเป็นองค์กรของรัฐสั่งให้กองทุนเพื่อการฟื้นฟูและพัฒนาระบบสถาบันการเงินเข้าถือหุ้นในธนาคาร ศ. เกินร้อยละ 50 ธนาคาร ศ. จึงเปลี่ยนฐานะเป็นรัฐวิสาหกิจ ทำให้โจทก์สิ้นสภาพการเป็นผู้ประกันตนด้วยผลของมาตรา 4 (6) ต่อมาธนาคาร ศ. ควบรวมกับธนาคาร น. ซึ่งเป็นรัฐวิสาหกิจและธนาคาร น. รับโอนโจทก์มาเป็นลูกจ้าง วันที่ 25 พฤศจิกายน 2547 กองทุนเพื่อการฟื้นฟูและพัฒนาระบบสถาบันการเงินลดการถือหุ้นในธนาคาร น. ลงเหลือไม่เกินร้อยละ 50 ทำให้ธนาคาร น. พ้นจากการเป็นรัฐวิสาหกิจ โจทก์จึงกลับเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 33 และธนาคาร น. ผู้เป็นนายจ้างหักค่าจ้างโจทก์ส่งเข้ากองทุนประกันสังคม การที่โจทก์สิ้นสภาพการเป็นผู้ประกันตนและกลับเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 33 อีกครั้งเป็นผลโดยตรงจากคำสั่งของธนาคารแห่งประเทศไทยโดยโจทก์ไม่ได้มีส่วนกระทำหรือมีพฤติการณ์ที่ต้องรับผิดชอบ โจทก์ยังคงทำงานเป็นลูกจ้างของธนาคารผู้เป็นนายจ้างตลอดมา ต้องถือว่าการเป็นผู้ประกันตนของโจทก์ช่วงแรกและช่วงหลังต่อเนื่องเป็นการประกันตนในคราวเดียวกันโดยให้นับระยะเวลาการประกันตนช่วงแรกและช่วงหลังต่อเนื่องกันตามมาตรา 42
โจทก์ป่วยเป็นโรคไตวายระยะสุดท้ายต้องฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมตั้งแต่วันที่ 13 มกราคม 2536 ในขณะที่โจทก์เป็นผู้ประกันตนช่วงแรก อันเป็นการป่วยด้วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายระหว่างการเป็นผู้ประกันตน โจทก์จึงมีสิทธิขอรับบริการทางการแพทย์โดยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม

โจทก์เป็นลูกจ้างของธนาคาร ศ. และเป็นผู้ประกันตนตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 33 เมื่อวันที่ 1 มีนาคม 2533 ต่อมาธนาคารแห่งประเทศไทยมีคำสั่งให้กองทุนเพื่อการฟื้นฟูและพัฒนาระบบสถาบันการเงินเข้าถือหุ้นในธนาคาร ศ. เกินร้อยละ 50 ธนาคาร ศ. ผู้เป็นนายจ้างมีสถานะเป็นรัฐวิสาหกิจตั้งแต่วันที่ 27 พฤษภาคม 2541 และไม่อยู่ในบังคับของ พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 4 (6) โจทก์จึงสิ้นสภาพการเป็นผู้ประกันตนโดยผลของกฎหมายที่มีสาเหตุจากการใช้อำนาจของธนาคารแห่งประเทศไทย วันที่ 1 เมษายน 2545 ธนาคาร ศ. โอนกิจการให้ธนาคาร น. ซึ่งเป็นรัฐวิสาหกิจและรับโอนโจทก์เข้าเป็นลูกจ้างของธนาคาร น. ด้วย วันที่ 25 พฤศจิกายน 2547 ธนาคารแห่งประเทศไทยมีคำสั่งให้กองทุนเพื่อการฟื้นฟูและพัฒนาระบบสถาบันการเงินลดการถือครองหุ้นในธนาคาร น. ลงต่ำกว่าร้อยละ 50 ทำให้สถานะของธนาคาร น. กลับคืนสู่การเป็นบริษัทอีกครั้ง ธนาคาร น. ผู้เป็นนายจ้างจึงหักค่าจ้างของโจทก์นำส่งเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคม โจทก์กลับเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 33 อีกครั้ง
การที่โจทก์สิ้นสภาพการเป็นผู้ประกันตนเพราะนายจ้างเปลี่ยนสถานะเป็นรัฐวิสาหกิจในครั้งแรก และโจทก์กลับเป็นผู้ประกันตนอีกครั้งเพราะนายจ้างพ้นสถานะการเป็นรัฐวิสาหกิจในครั้งหลังล้วนเป็นผลโดยตรงจากคำสั่งของธนาคารแห่งประเทศไทยทั้งสิ้น โจทก์ไม่มีส่วนกระทำหรือมีพฤติการณ์ใดที่ต้องร่วมรับผิดชอบ โจทก์ยังคงมีสภาพเป็นลูกจ้างของธนาคารผู้เป็นนายจ้างตลอดมาไม่ขาดตอน ต้องถือว่าการเป็นผู้ประกันตนทั้งสองช่วงของโจทก์เป็นการประกันตนตามมาตรา 33 คราวเดียวกัน โดยให้นับระยะเวลาการประกันตนทั้งสองช่วงต่อเนื่องกันตามมาตรา 42
โจทก์เจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายเมื่อวันที่ 11 กันยายน 2543 อยู่ในระหว่างระยะเวลาการเป็นผู้ประกันที่ให้นับต่อเนื่องกันนั้น โจทก์จึงมีสิทธิขอรับการบำบัดทดแทนไตด้วยวิธีฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม

หลังจากโจทก์ประสบอุบัติเหตุโจทก์ได้รับบาดเจ็บและหมดสติไปโดยโจทก์มีบาดแผลที่ขาหลายแห่งและกระดูกขาหัก มีพลเมืองดีนำโจทก์ส่งโรงพยาบาล ส. โจทก์รู้สึกตัวและโทรศัพท์ไปหาบิดา เมื่อบิดาโจทก์มาถึงจึงขอให้โรงพยาบาล ส. ฉีดยาระงับอาการปวดและเอกซเรย์กระดูกขาให้ หลังจากนั้นจึงทำเรื่องขอย้ายโจทก์ไปรักษาต่อที่โรงพยาบาล ว. โดยทำบันทึกไว้ว่าไม่ประสงค์จะให้โรงพยาบาล ส. รักษาโจทก์ต่อไป และโจทก์ได้รับการรักษาต่อที่โรงพยาบาล ว. โดยแพทย์ทำการผ่าตัดกระดูกดามกระดูกขาและรักษาบาดแผลเสียค่าบริการทางการแพทย์ประเภทผู้ป่วยในเป็นเงิน 62,676.10 บาท ซึ่งจะเห็นได้ว่าในขณะที่จะย้ายโจทก์ออกจากโรงพยาบาล ส. ไปรักษาต่อนั้น โรงพยาบาล ส. ได้ทำการรักษาเบื้องต้นเท่าที่จำเป็นไปบ้างแล้ว ขั้นตอนต่อไปจะต้องทำการผ่าตัดรักษากระดูกขาที่หัก แม้จะเป็นกรณีที่จะต้องได้รับการรักษาโดยเร็ว แต่ก็ได้ความว่าวิทยาลัย พ. ซึ่งเป็นโรงพยาบาลตามสิทธิและโรงพยาบาล ว. ต่างก็มีสถานที่ตั้งอยู่ในกรุงเทพมหานครด้วยกัน ใช้ระยะเวลาเดินทางใกล้เคียงกัน การนำส่งตัวไปรักษาที่โรงพยาบาลตามสิทธิหรือโรงพยาบาล ว. จึงไม่น่าจะใช้เวลาแตกต่างกันมากนัก ทั้งโรงพยาบาล ส. ได้ทำการรักษาเบื้องต้นเท่าที่จำเป็นให้แก่โจทก์บ้างแล้ว จึงไม่น่าจะเป็นไปได้ว่าหากนำส่งตัวโจทก์ไปรักษาที่โรงพยาบาลตามสิทธิแล้วการรักษาจะไม่ทันท่วงทีหรืออาจเกิดอันตรายร้ายแรงขึ้นแก่โจทก์ การที่บิดาโจทก์ส่งตัวโจทก์ไปรักษาที่โรงพยาบาล ว. จึงเป็นเพราะบิดาโจทก์มีความเชื่อถือการรักษาพยาบาลของโรงพยาบาล ว. นั่นเอง การที่นำส่งตัวโจทก์ไปรักษาที่โรงพยาบาล ว. ซึ่งมิใช่โรงพยาบาลตามสิทธิจึงมิใช่กรณีที่มีเหตุจำเป็นต้องรับการบริการทางการแพทย์จากโรงพยาบาล ว. แต่เป็นความประสงค์ที่จะได้รับการรักษาจากโรงพยาบาลแห่งนี้ ไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์ที่จำเลยจะต้องจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์ตามประกาศของสำนักงานประกันสังคม ฯ จำเลย ข้อ 4.2 ดังกล่าว

ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน โดยรับบริการทางการแพทย์ประเภทต่าง ๆ ตามมาตรา 63 ในสถานพยาบาลที่กำหนดตามมาตรฐานที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนดโดยความเห็นชอบของคณะกรรมการประกันสังคม หากผู้ประกันตนประสงค์จะได้รับบริการพิเศษกว่ามาตรฐานบริการทางการแพทย์ที่กำหนด เช่น ค่าห้องพิเศษ ค่าอาหาร ค่ายา ค่าแพทย์ที่ผู้ประกันตนระบุเฉพาะ ทางสถานพยาบาลจะเรียกเพิ่มได้เฉพาะในส่วนที่เกินจากสิทธิของประกันสังคมโดยตกลงกับผู้ประกันตนเป็นลายลักษณ์อักษรตามหนังสือของเลขาธิการสำนักงานประกันสังคมที่มีถึงผู้อำนวยการโรงพยาบาลในโครงการประกันสังคม ฉบับลงวันที่ 15 เมษายน 2536
โจทก์เป็นผู้ประกันตนที่มีสิทธิรับบริการทางการแพทย์ตามมาตรฐานที่คณะกรรมการแพทย์กำหนด แต่โจทก์ประสงค์จะรับบริการพิเศษกว่ามาตรฐานบริการทางการแพทย์ที่กำหนด จึงต้องจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เฉพาะส่วนที่เกินจากสิทธิของประโยชน์ทดแทนของสำนักงานประกันสังคม ดังนั้นข้อตกลงระหว่างโจทก์กับจำเลยร่วมที่โจทก์สละสิทธิผู้ป่วยประกันสังคมโดยจะรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลเองทั้งหมด ในส่วนที่ตัดสิทธิ์โจทก์ที่พึงได้รับบริการทางการแพทย์ตามมาตรฐานของประกันสังคม พ.ศ. 2533 อันเป็นกฎหมายเกี่ยวกับความสงบเรียบร้อยของประชาชน จึงตกเป็นโมฆะ ตาม ป.พ.พ. มาตรา 150 คงบังคับได้เฉพาะค่าบริการทางการแพทย์ส่วนที่เกินจากสิทธิตามประกันสังคม

โจทก์เป็นผู้ประกันตนที่มีสิทธิรับบริการทางการแพทย์ตามมาตรฐานที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนดโดยความเห็นชอบของคณะกรรมการประกันสังคม แต่โจทก์ประสงค์จะได้รับบริการพิเศษกว่ามาตรฐานบริการทางการแพทย์ที่กำหนดจึงต้องจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เฉพาะส่วนที่เกินจากสิทธิของประโยชน์ทดแทนของสำนักงานประกันสังคม ดังนั้น ข้อตกลงระหว่างโจทก์กับโรงพยาบาลจำเลยร่วมที่ว่าโจทก์สละสิทธิผู้ป่วยประกันสังคมโดยโจทก์จะรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลเองทั้งหมดนั้นในส่วนที่ให้ตัดสิทธิที่โจทก์พึงได้รับบริการทางการแพทย์ตามมาตรฐานของประกันสังคม ซึ่งเป็นสิทธิที่จะได้รับตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533มาตรา 63 อันเป็นกฎหมายเกี่ยวกับความสงบเรียบร้อยของประชาชนย่อมตกเป็นโมฆะตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 150 คงบังคับได้เฉพาะค่าบริการทางการแพทย์ส่วนที่เกินจากสิทธิตามประกันสังคม

โจทก์เกิดอาการชักและน้ำลายฟูมปากและหมดสติอันเป็นผลมาจากเส้นเลือดอุดตันในสมองจำเป็นต้องได้รับการบริการทางการแพทย์อย่างฉุกเฉิน ซึ่งได้เข้ารับการบริการทางการแพทย์ประเภทผู้ป่วยใน ณ สถานพยาบาลอื่น ตามประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่องกำหนดจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ ฉบับลงวันที่30 มีนาคม 2538 ข้อ 4 โจทก์จึงมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์ตามอัตราที่กำหนดไว้ตามข้อ 4.1 เฉพาะค่าใช้จ่ายที่ได้จ่ายไปจริงตามความจำเป็นภายในระยะเวลา72 ชั่วโมงนับแต่เวลาที่โจทก์เข้ารับการรักษาครั้งแรกโดยไม่รวมระยะเวลาในวันหยุดราชการ ดังนั้นแม้ว่าโจทก์จะเข้ารับการรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลเวชธานีถึง21 วัน และจำเป็นต้องอยู่ในห้อง ไอ.ซี.ยู.11 วัน ก็ตาม โจทก์ก็ไม่มีสิทธิที่จะได้รับค่าบริการทางการแพทย์จากสำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่รามอินทรา เกินกว่าอัตราที่กำหนดไว้ดังกล่าว ทั้งในช่วงระยะเวลาที่โจทก์มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์โจทก์เข้ารับการรักษาอยู่ในห้องไอ.ซี.ยู. โจทก์ก็ไม่ต้องเสียค่าห้องหรือค่าอาหารแต่อย่างใดสำนักงานประกันสังคมจึงไม่จำต้องจ่ายค่าห้องและค่าอาหารให้โจทก์ และกรณีมิใช่เป็นการขัดต่อ พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 มาตรา 63 ด้วย

สิทธิของโจทก์ที่ได้รับเงินทดแทนค่ารักษาพยาบาลจากบริษัทประกันภัยเป็นสิทธิตาม พ.ร.บ.คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ.2535 ที่บังคับให้เจ้าของรถซึ่งใช้รถหรือมีรถไว้เพื่อใช้ต้องจัดให้มีการประกันความเสียหายสำหรับผู้ประสบภัยโดยประกันภัยกับบริษัท และต้องเสียเบี้ยประกันภัย ส่วนสิทธิของโจทก์ที่จะได้รับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์จากจำเลย เป็นสิทธิตามพ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 ซึ่งบังคับให้ลูกจ้างต้องเป็นผู้ประกันตนและส่งเงินเข้ากองทุนสมทบ เมื่อเป็นสิทธิของโจทก์ตามกฎหมายแต่ละฉบับโดยโจทก์ต้องเสียเบี้ยประกันภัยและส่งเงินเข้ากองทุนสมทบแล้วแต่กรณีตามที่กฎหมายแต่ละฉบับดังกล่าวกำหนดไว้ ซึ่งต้องชำระทั้ง 2 ทาง และเมื่อ พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 ไม่มีบทบัญญัติตัดสิทธิมิให้ผู้ที่ได้รับเงินทดแทนตามกฎหมายอื่นแล้วมารับเงินทดแทนอีก จำเลยจึงจะยกเอาเหตุที่โจทก์ได้รับเงินทดแทนค่ารักษาพยาบาลจากบริษัทประกันภัยแล้วมาเป็นข้ออ้างเพื่อไม่จ่ายเงินทดแทนแก่โจทก์หาได้ไม่
พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 เป็นกฎหมายพิเศษที่บัญญัติขึ้นเพื่อให้การสงเคราะห์แก่ลูกจ้างหรือบุคคลอื่นซึ่งประสบอันตราย เจ็บป่วย ทุพพลภาพหรือตาย อันมิใช่เนื่องจากการทำงาน รวมทั้งกรณีอื่นอีก จึงจะนำหลักกฎหมายทั่วไปในเรื่องประกันวินาศภัย ตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาใช้บังคับในกรณีนี้ไม่ได้ โจทก์มีสิทธิได้รับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์จากจำเลยตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533

สิทธิของโจทก์ที่ได้รับเงินทดแทนค่ารักษาพยาบาลจากบริษัทประกันภัยเป็นสิทธิตามพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถพ.ศ.2535ที่บังคับให้เจ้าของรถซึ่งใช้รถหรือมีรถไว้เพื่อใช้ต้องจัดให้มีการประกันความเสียหายสำหรับผู้ประสบภัยโดยประกันภัยกับบริษัทและต้องเสียเบี้ยประกันภัยส่วนสิทธิของโจทก์ที่จะได้รับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์จากจำเลยเป็นสิทธิตามพระราชบัญญัติประกันสังคมพ.ศ.2533ซึ่งบังคับให้ลูกจ้างต้องเป็นผู้ประกันตนและส่งเงินเข้ากองทุนสมทบเมื่อเป็นสิทธิของโจทก์ตามกฎหมายแต่ละฉบับโดยโจทก์ต้องเสียเบี้ยประกันภัยและส่งเงินเข้ากองทุนสมทบแล้วแต่กรณีตามที่กฎหมายแต่ละฉบับดังกล่าวกำหนดไว้ซึ่งต้องชำระทั้ง2ทางและเมื่อพระราชบัญญัติประกันสังคมพ.ศ.2533ไม่มีบทบัญญัติตัดสิทธิมิให้ผู้ที่ได้รับเงินทดแทนตามกฎหมายอื่นแล้วมารับเงินทดแทนอีกจำเลยจึงจะยกเอาเหตุที่โจทก์ได้รับเงินทดแทนค่ารักษาพยาบาลจากบริษัทประกันภัยแล้วมาเป็นข้ออ้างเพื่อไม่จ่ายเงินทดแทนแก่โจทก์หาได้ไม่ พระราชบัญญัติประกันสังคมพ.ศ.2533เป็นกฎหมายพิเศษที่บัญญัติขึ้นเพื่อให้การสงเคราะห์แก่ลูกจ้างหรือบุคคลอื่นซึ่งประสบอันตรายเจ็บป่วยทุพพลภาพหรือตายอันมิใช่เนื่องจากการทำงานรวมทั้งกรณีอื่นอีกจึงจะนำหลักกฎหมายทั่วไปในเรื่องประกันวินาศภัยตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์มาใช้บังคับในกรณีนี้ไม่ได้โจทก์มีสิทธิได้รับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์จากจำเลยตามพระราชบัญญัติประกันสังคมพ.ศ.2533