คำพิพากษาที่เกี่ยวข้องกับกฎหมาย
พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 ม. 59

อาการป่วยของโจทก์ไม่ได้เกิดขึ้นโดยปัจจุบันทันด่วน เพราะมีการเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล ว. อันเป็นโรงพยาบาลตามสิทธิมาระยะหนึ่งแล้ว แต่อาการของโจทก์ไม่ดีขึ้นมีแต่จะทรุดลงจนเมื่อแพทย์ตรวจวินิจฉัยได้ข้อสรุปว่าน่าจะเป็นโรคนิ่วในถุงน้ำดี จำเป็นต้องทำการเอ็กซเรย์ด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า เครื่องเอ็กซเรย์ของโรงพยาบาลตามสิทธิก็ชำรุด แพทย์ผู้ทำการรักษาต้องสั่งให้นำตัวโจทก์ไปเอ็กซเรย์ที่ศูนย์ประชาชื่นโดยกำหนดนัดไว้แล้ว ก็ไม่อาจดำเนินการได้เพราะติดขัดที่ขั้นตอนอนุมัติของผู้อำนวยการโรงพยาบาลตามสิทธิ และไม่มีการนัดไปทำการเอ็กซเรย์ที่ศูนย์ประชาชื่นอีก ในขณะที่โจทก์ยังคงมีอาการเจ็บปวดมากขึ้นไม่มีความหวังว่าจะได้รับการรักษาต่อไปอย่างไร เสี่ยงต่อความตายหรือไม่ จนไม่อาจรอรับการรักษาจากโรงพยาบาลตามสิทธิอีกต่อไป โดยแพทย์ผู้ทำการรักษาโจทก์ที่โรงพยาบาล ธ. ก็ให้ความเห็นว่า อาการป่วยของโจทก์มีความจำเป็นต้องรักษารีบด่วน หากมิได้รับการรักษาพยาบาลทันทีทันใดอาจเป็นอันตรายต่อชีวิตได้ ดังนี้ ถือได้แล้วว่าเป็นกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน จำเป็นต้องได้รับการรักษาพยาบาลเป็นการด่วน และมีความจำเป็นเกี่ยวกับเครื่องมือที่ใช้ในการรักษาของโรงพยาบาลตามสิทธิชำรุด โจทก์มีเหตุผลสมควรที่ไม่สามารถรับบริการทางการแพทย์จากโรงพยาบาลตามสิทธิได้ โจทก์มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีเจ็บป่วย ตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 59

ป.พ.พ. มาตรา 224 วรรคหนึ่ง บัญญัติว่า "หนี้เงินนั้น ท่านให้คิดดอกเบี้ยในระหว่างเวลาผิดนัดร้อยละเจ็ดกึ่งต่อปี ถ้าเจ้าหนี้อาจจะเรียกดอกเบี้ยได้สูงกว่านั้นโดยอาศัยเหตุอย่างอื่นอันชอบด้วยกฎหมาย ก็ให้คงส่งดอกเบี้ยต่อไปตามนั้น" เมื่อเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ที่โจทก์เรียกร้องจากจำเลยเป็นหนี้เงินอย่างหนึ่ง จำเลยจึงต้องรับผิดชำระดอกเบี้ยในระหว่างเวลาผิดนัดให้แก่โจทก์ เมื่อไม่ปรากฏว่ามีเหตุตามกฎหมายที่ให้โจทก์มีสิทธิเรียกดอกเบี้ยสูงกว่าอัตราร้อยละ 7.5 ต่อปี ได้แล้ว โจทก์จึงมีสิทธิคิดดอกเบี้ยจากจำเลยได้เพียงอัตราร้อยละ 7.5 ต่อปี เท่านั้น
โจทก์ยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทนจากจำเลยวันที่ 4 ธันวาคม 2550 ต่อมาจำเลยมีคำสั่งว่าโจทก์ไม่มีสิทธิได้รับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ โจทก์จึงอุทธรณ์คำสั่งดังกล่าวต่อคณะกรรมการอุทธรณ์ วันที่ 9 มกราคม 2551 คณะกรรมการอุทธรณ์มีมติให้ยกอุทธรณ์ของโจทก์ โจทก์จึงนำคดีนี้มาฟ้อง เมื่อไม่ปรากฏว่าโจทก์ได้กำหนดระยะเวลาพอสมควรให้จำเลยชำระหนี้ อีกทั้งไม่ปรากฏว่าก่อนฟ้องคดีโจทก์ได้ทวงถามให้จำเลยชำระหนี้โดยทางอื่นอีก จึงเท่ากับว่ายังไม่มีคำเตือนให้ชำระหนี้โดยชอบตามมาตรา 204 วรรคหนึ่ง กรณีจึงถือไม่ได้ว่าจำเลยผิดนัดเพราะโจทก์ได้เตือนแล้ว แต่การฟ้องคดีย่อมเป็นการทวงถามอยู่ในตัว จำเลยจึงต้องรับผิดชำระดอกเบี้ยในระหว่างเวลาผิดนัดให้แก่โจทก์นับแต่วันฟ้องเป็นต้นไป

โจทก์เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลตามสิทธิด้วยอาการเหนื่อยหายใจติดขัด ลิ้นหัวใจไมตรัลรั่วขั้นปานกลางถึงขั้นรุนแรง โรงพยาบาลตามสิทธิจึงส่งตัวโจทก์มารักษาที่สถาบันโรคทรวงอกซึ่งเป็นโรงพยาบาลตามสิทธิระดับบน แพทย์ของสถาบันโรคทรวงอกตรวจอาการโจทก์ครั้งแรกพบว่าโจทก์มีอาการโรคหัวใจ ลิ้นหัวใจไมตรัลรั่ว ลิ้นหัวใจขาด แนะนำให้ทำการผ่าตัด หากมิได้รับการผ่าตัดภายใน 1 ปี นับแต่วันที่เข้ารักษาครั้งแรกที่สถาบันโรคทรวงอก โจทก์จะมีโอกาสเสียชีวิตได้ ระหว่างรอคิวนัดหมายผ่าตัด แพทย์รักษาโดยให้รับประทานยา โจทก์เข้ามาพบแพทย์เพื่อตรวจรักษาตามนัดอีก 2 ครั้ง แต่ละครั้งทิ้งช่วงห่างกันระหว่าง 2 ถึง 3 เดือนเศษ โจทก์ก็ยังคงมีอาการลิ้นหัวใจไมตรัลรั่วขั้นรุนแรง ก่อนถึงกำหนดนัดหมายครั้งที่สี่ซึ่งห่างออกไปประมาณ 4 เดือน ปรากฏว่าโจทก์มาพบแพทย์ก่อนกำหนดเนื่องจากมีอาการเหนื่อยมากขึ้น ซึ่งแพทย์ตรวจพบว่าโจทก์มีอาการแย่ลงโดยมีอาการเส้นยึดลิ้นหัวใจขาดร่วมกับอาการลิ้นหัวใจไมตรัลรั่วค่อนข้างรุนแรง แต่การตรวจรักษาเป็นการตรวจภายนอกโดยฟังปอดและหัวใจแล้วเพิ่มยาขับปัสสาวะให้โจทก์ไปรับประทาน ดังนี้ตลอดเวลาประมาณ 7 เดือน ที่โจทก์เข้ารักษาที่สถาบันโรคทรวงอกอาการและภาวะโรคของโจทก์มีแนวโน้มที่จะมีความรุนแรงเพิ่มขึ้นตามลำดับ แต่โจทก์ยังคงได้รับการรักษาด้วยการให้รับประทานยาระหว่างที่รอนัดหมายผ่าตัด ซึ่งสถาบันโรคทรวงอกยังคงไม่อาจจัดคิวนัดหมายผ่าตัดให้แก่โจทก์ได้ เนื่องจากมีคนไข้รอคิวผ่าตัดจำนวนมาก ต่อมาโจทก์มีอาการเหนื่อยมากและหายใจไม่ออก ญาติของโจทก์ได้นำโจทก์ส่งโรงพยาบาลกรุงเทพด้วยเกรงว่า หากโจทก์ต้องเข้ารับการรักษาที่สถาบันโรคทรวงอกต่อก็คงได้รับการรักษาโดยการให้รับประทานยาเพิ่มเท่านั้น เมื่อปรากฏว่าภายในกำหนด 1 ปี นับแต่วันที่โจทก์เข้ารับการรักษาที่สถาบันโรคทรวงอก โจทก์ก็ยังไม่ได้คิวนัดหมายผ่าตัดที่สถาบันโรคทรวงอก การที่แพทย์โรงพยาบาลกรุงเทพตรวจอัลตราซาวด์และวินิจฉัยแจ้งให้โจทก์ทราบว่า โจทก์มีอาการลิ้นหัวใจรั่วอย่างรุนแรงและเริ่มมีภาวะหัวใจล้มเหลว จึงมีความจำเป็นต้องผ่าตัดเป็นกรณีเร่งด่วนมิฉะนั้นอาจมีอันตรายถึงแก่ชีวิต กรณีย่อมเป็นธรรมดาที่โจทก์ซึ่งเป็นผู้ป่วยและญาติของโจทก์ในภาวะเช่นนั้นจะต้องเชื่อว่าอาการของโจทก์มีลักษณะรุนแรงอันอาจเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิต และต้องทำตามคำแนะนำของแพทย์เพื่อรักษาชีวิตของโจทก์โดยเร็ว จึงถือว่าเป็นอาการของโรคซึ่งเกิดขึ้นโดยเฉียบพลันที่จำต้องได้รับการผ่าตัดเป็นการด่วน ส่วนกระบวนการที่แพทย์ทำการผ่าตัดให้แก่โจทก์ สืบเนื่องจากขณะนั้นโจทก์ซึ่งมีอายุเกิน 40 ปี มีอาการลิ้นหัวใจรั่ว จึงมีความจำเป็นต้องตรวจดูภาวะเส้นเลือดหัวใจตีบโดยทำอัลตราซาวด์และฉีดสีที่หัวใจ และต้องรักษาฟันให้แก่โจทก์ก่อนก็เพื่อป้องกันมิให้เชื้อโรคในช่องปากแพร่กระจายลงไปที่หัวใจ ซึ่งต้องใช้เวลาดำเนินการก่อนการผ่าตัด 1 วัน อันเป็นการตรวจสอบตามขั้นตอนการเตรียมความพร้อมเพื่อความปลอดภัยในการผ่าตัด ซึ่งย่อมอยู่ในระยะเวลาที่ต่อเนื่องกับความฉุกเฉินที่จะต้องผ่าตัดทันทีและย่อมมีความต่อเนื่องตลอดมา จึงเป็นการยากที่จะให้โจทก์ซึ่งเจ็บป่วยหนักและได้รับคำแนะนำจากแพทย์ให้ต้องผ่าตัดเป็นกรณีเร่งด่วนจะมีความคิดที่จะเปลี่ยนไปเข้ารับบริการทางการแพทย์ที่สถาบันโรคทรวงอกได้ การที่โจทก์เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลกรุงเทพถือว่าเป็นกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินและมีเหตุผลสมควรที่ไม่สามารถไปรับบริการทางการแพทย์จากสถาบันโรคทรวงอกได้ ตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 59 โจทก์มีสิทธิได้รับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์จากจำเลยเฉพาะค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงตามความจำเป็นภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง นับแต่เวลาที่โจทก์เข้ารับบริการทางการแพทย์ครั้งแรกที่โรงพยาบาลกรุงเทพ ตามประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง กำหนดจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ (ฉบับที่ 2) ลงวันที่ 20 กรกฎาคม พ.ศ.2541 ซึ่งเป็นประกาศที่ใช้อยู่ในขณะนั้นข้อ 4.1

สำนักงานประกันสังคม (จำเลย) ยึดถือปฏิบัติตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 ด้วยการประกาศท้องที่และรายชื่อสถานพยาบาลประจำปีในราชกิจจานุเบกษาและดำเนินการให้ผู้ประกันตนใช้สิทธิพิจารณาเลือกสถานพยาบาลที่มีมาตรฐานทางการแพทย์เพื่อเข้ารับบริการทางการแพทย์ไว้ได้หนึ่งแห่งจากรายชื่อนั้น หากผู้ประกันตนต้องการเปลี่ยนสถานพยาบาลในภายหลังก็ทำได้ กำหนดอัตราขั้นสูงของค่าบริการทางการแพทย์ ประเภทยาและเวชภัณฑ์ที่ใช้รักษาโรค โดยระบบจัดเก็บเงินอยู่ในรูปไตรภาคีที่ผู้ประกันตน นายจ้าง รัฐบาลร่วมกันจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคม อันเป็นการมุ่งประสงค์เพื่อประโยชน์ของผู้ประกันตนควบคู่ไปกับประสิทธิผลของการบริหารจัดการกองทุนประกันสังคม ในกรณีที่ผู้ประกันตนประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินและมีความจำเป็นทำให้ไม่สามารถไปรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดให้ (ตามที่ผู้ประกันตนเลือก) สำนักงานประกันสังคมต้องจ่ายเงินเป็นค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่ผู้ประกันตนหรือสถานพยาบาลที่ให้บริการทางการแพทย์ตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน ลงวันที่ 11 เมษายน 2548 ข้อ 3 ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ไม่ถึงขนาดเป็นการจำกัดเสรีภาพของผู้ประกันตนในการเข้าถึงบริการทางการแพทย์ที่ได้มาตรฐาน คณะกรรมการการแพทย์ออกประกาศโดยอาศัยอำนาจตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 15 (2), 59, 63 ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ฉบับนี้จึงไม่ขัดต่อ พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 และไม่ขัดต่อความสงบเรียบร้อยของประชาชน มีผลใช้บังคับได้
การที่โจทก์เข้ารับการตรวจรักษาจากสถานพยาบาลตามสิทธิในวันที่ 2 มกราคม 2551 แต่ยังคงมีอาการเจ็บปวด ต่อมาในวันที่ 3 มกราคม 2551 โจทก์ได้โทรศัพท์ขอนัดทำการผ่าตัดที่โรงพยาบาล อ. ซึ่งไม่ใช่โรงพยาบาลตามสิทธิและไปถึงโรงพยาบาลเวลา 7.31 นาฬิกา ได้รับการผ่าตัดเวลา 19.15 นาฬิกา แพทย์ที่ทำการผ่าตัดให้ยอมรับว่าแม้โจทก์ไม่ได้รับการผ่าตัดริดสีดวงทวารในวันและเวลาดังกล่าวก็ไม่มีผลอันอาจเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตและการที่โจทก์ไปให้แพทย์โรงพยาบาล อ. ผ่าตัดเย็บแผลผ่าตัดริดสีดวงทวารเดิมที่ปริออกทำให้เลือดซึมออกมาเพราะแผลไม่แห้งสนิทอันเป็นผลจากการเข้ารับการผ่าตัดครั้งแรก แพทย์ไม่ได้ผ่าตัดเย็บแผลเดิมใหม่ให้ทันที แต่กลับรอดูอาการถึงกว่า 1 วัน ก่อนแล้วจึงผ่าตัดเย็บแผลให้ใหม่อีกครั้ง แสดงว่าไม่ใช่กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน และโจทก์ไม่ได้แจ้งให้สถานพยาบาลตามสิทธิทราบหรือเดินทางไปเข้ารับการรักษาที่สถานพยาบาลตามสิทธิเพราะมีความต้องการให้โรงพยาบาล อ. ทำการรักษาให้ต่อไป โจทก์จึงไม่มีสิทธิขอรับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์จากจำเลย

โจทก์เกิดอาการแน่นหน้าอก หายใจไม่ออกขณะปฏิบัติงานอยู่ที่กรุงเทพมหานครจึงไม่สามารถเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลอุตรดิตถ์ซึ่งเป็นสถานพยาบาลที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดให้ไปเข้ารับการบริการทางการแพทย์ได้ และอาการป่วยดังกล่าวถือได้ว่ามีลักษณะรุนแรงอันอาจเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตหากไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที จึงเป็นกรณีที่โจทก์ซึ่งเป็นผู้ประกันตนเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงานและไม่สามารถไปรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดให้สำหรับโจทก์และเป็นกรณีที่จำเป็นต้องได้รับบริการทางการแพทย์อย่างฉุกเฉิน โจทก์จึงมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เฉพาะค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงตามความจำเป็น ภายในระยะเวลาไม่เกินเจ็ดสิบสองชั่วโมงตามที่ระบุไว้ในประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง กำหนดจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์

สิทธิในการได้รับค่าเสียหายเบื้องต้นตาม พ.ร.บ.คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ.2533 มาตรา 20 เป็นสิทธิทางแพ่งที่ผู้ประสบภัยจะได้รับเพื่อเยียวยาบรรเทาความเดือดร้อนเบื้องต้นโดยเจ้าของรถต้องจัดให้มีการประกันความเสียหายสำหรับผู้ประสบภัยโดยประกันภัยกับบริษัทตามกฎหมายว่าด้วยการประกันวินาศภัยและต้องเสียเบี้ยประกัน กองทุนทดแทนผู้ประสบภัยมีวัตถุประสงค์เพื่อเป็นทุนสำหรับจ่ายค่าเสียหายเบื้องต้นให้แก่ผู้ประสบภัย ส่วนสิทธิของผู้ประกันตนตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 เกิดจากการเป็นผู้ประกันตนและออกเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคมเพื่อการจ่ายประโยชน์ทดแทนตามมาตรา 46 สิทธิของผู้ประสบภัยและสิทธิของผู้ประกันตนจึงเป็นสิทธิตามกฎหมายต่างฉบับ วัตถุประสงค์ในการจัดตั้งกองทุนทดแทนผู้ประสบภัยและกองทุนประกันสังคมก็แตกต่างกัน การก่อให้เกิดสิทธิจากเบี้ยประกันภัยกับเงินสมทบและการจ่ายเงินแก่ผู้มีสิทธิได้รับแตกต่างกันไปตามกฎหมายแต่ละฉบับ กฎหมายทั้งสองฉบับไม่มีบทบัญญัติมิให้ผู้มีสิทธิได้รับเงินตามกฎหมายอื่นแล้วมารับค่าเสียหายเบื้องต้นหรือประโยชน์ทดแทนอีก
โจทก์ซึ่งเป็นผู้ประกันตนได้รับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุถูกรถจักรยานยนต์ชน เข้ารับการรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาล ม. อันเป็นสถานพยาบาลที่จำเลยกำหนด แม้โรงพยาบาล ม. เรียกเก็บเงินค่ารักษาพยาบาลซึ่งเป็นค่าเสียหายเท่าที่จ่ายจริงจากบริษัท ว.ซึ่งเป็นผู้รับประกันภัยตาม พ.ร.บ.คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ.2535 ค่ารักษาพยาบาลที่โรงพยาบาล ม. ได้รับจึงเป็นค่าเสียหายเบื้องต้นตาม พ.ร.บ.คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ.2535 มาตรา 4 แต่จำเลยยังมิได้ให้ประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยเป็นค่าบริการทางการแพทย์ (ค่ารักษาพยาบาล) จากกองทุนประกันสังคม ถือไม่ได้ว่าโจทก์ได้รับประโยชน์ทดแทนตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 58, 59 แล้ว จำเลยจึงต้องจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้โจทก์

สิทธิของผู้ประสบภัยตาม พ.ร.บ.คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถฯ และสิทธิของผู้ประกันตนตาม พ.ร.บ.ประกันสังคมฯ เป็นสิทธิตามกฎหมายแต่ละฉบับมีวัตถุประสงค์ของการจัดตั้งกองทุนที่แตกต่างกัน การก่อให้เกิดสิทธิจากเบี้ยประกันภัยและเงินสมทบและการจ่ายเงินแก่ผู้มีสิทธิได้รับก็ต่างกันไปตามกฎหมายแต่ละฉบับ ทั้งตาม พ.ร.บ.คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถฯ และตาม พ.ร.บ.ประกันสังคมฯ ก็ไม่ได้บัญญัติตัดสิทธิมิให้ผู้ที่ได้รับเงินตามกฎหมายอื่นแล้วมารับค่าเสียหายเบื้องต้นหรือประโยชน์ทดแทนอีก สิทธิได้รับค่าเสียหายเบื้องต้นกับสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนจึงมิได้หมายความว่าเมื่อมีสิทธิได้รับตามกฎหมายฉบับหนึ่งแล้วจะไม่มีสิทธิได้รับตามกฎหมายอีกฉบับหนึ่ง ดังนั้น เมื่อปรากฏว่าโจทก์เข้ารับการรักษาพยาบาลที่เกิดจากอุบัติเหตุรถจักรยานยนต์เฉี่ยวชนที่โรงพยาบาลเมืองเพชร - ธนบุรี ซึ่งเป็นสถานพยาบาลที่จำเลยกำหนดให้โจทก์ได้รับบริการทางการแพทย์ โดยโจทก์เป็นผู้มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยตาม พ.ร.บ.ประกันสังคมฯ มาตรา 63 แต่เมื่อโรงพยาบาลเมืองเพชร - ธนบุรี ดำเนินการตามสัญญาจ้างให้บริการทางการแพทย์ตาม พ.ร.บ.ประกันสังคัมฯ ข้อ 12 ที่โรงพยาบาลเมืองเพชร - ธนบุรี ทำกับจำเลยโดยเรียกเก็บเงินค่าเสียหายเท่าที่จ่ายจริงแทนโจทก์ในฐานะผู้ประสบภัยตาม พ.ร.บ.คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถฯ ค่ารักษาพยาบาล จำนวน 11,190 บาท ที่โรงพยาบาลเมืองเพชร - ธนบุรี ได้รับไปจึงเป็นค่าเสียหายเบื้องต้นตาม พ.ร.บ.คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถฯ มาตรา 4 ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของเงินค่าสินไหมทดแทนที่โจทก์มีสิทธิเรียกร้องจากผู้ก่อความเสียหายตาม ป.พ.พ. แม้ว่าโจทก์จะเข้ารับการรักษาพยาบาลจากโรงพยาบาลเมืองเพชร - ธนบุรี ซึ่งเป็นสถานพยาบาลที่จำเลยกำหนดให้โจทก์รับการบริการทางการแพทย์แต่จำเลยมิได้ให้ประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยเป็นค่าบริการทางการแพทย์จากกองทุนประกันสังคม จึงจะถือว่าโจทก์ได้รับประโยชน์ทดแทนตาม พ.ร.บ.ประกันสังคมฯ มาตรา 58 และมาตรา 59 มิได้

โจทก์เข้ารับการรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาล ส. ซึ่งเป็นโรงพยาบาลตามสิทธิแต่โจทก์มีอาการหนักมากจึงถูกส่งตัวต่อไปยังโรงพยาบาล ช. ซึ่งเป็นโรงพยาบาลเครือข่ายระดับบน และโจทก์อยู่ที่โรงพยาบาลดังกล่าวกว่า 16 ชั่วโมง ก็มิได้รับการบำบัดรักษาอาการเลือดคั่งในสมองจนอาการทรุดลงเรื่อย ๆ จนตกอยู่ในภยันตรายแก่ชีวิต ญาติโจทก์จึงย้ายโจทก์ไปโรงพยาบาล พ. ซึ่งแพทย์ได้ทำการผ่าตัดสมองทันที โจทก์จึงมีชีวิตรอดมาได้ จึงเป็นกรณีจำเป็นเร่งด่วนที่ต้องกระทำเพื่อรักษาชีวิตโจทก์ ถือได้ว่าโจทก์มีเหตุผลสมควรที่ไม่สามารถรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลตามสิทธิได้ และต้องไปรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลอื่นตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 มาตรา 59 ยังถือไม่ได้ว่า โจทก์สละสิทธิหรือไม่ประสงค์จะใช้สิทธิประกันสังคม
ตามประกาศของสำนักงานประกันสังคมจำเลย เรื่องกำหนดจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ (ฉบับที่ 2) ระบุไว้ในข้อ 4.2 ว่า กรณีจำเป็นต้องได้รับบริการทางการแพทย์เพราะเกิดอุบัติเหตุจ่ายเงินเป็นค่าบริการทางการแพทย์เฉพาะค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงตามความจำเป็นภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง นับแต่เวลาที่ผู้ประกันตนเข้ารับบริการทางการแพทย์ครั้งแรก ฉะนั้น เมื่อโจทก์ทดรองจ่ายค่าเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองที่โรงพยาบาล ร.ซึ่งโรงพยาบาลช. ส่งโจทก์ไปตรวจเป็นเงิน 4,000 บาท และเงินค่ารักษาพยาบาลที่โรงพยาบาล พ. ซึ่งโจทก์ได้รับการผ่าตัดสมองเมื่อเวลา 18.15นาฬิกา ของวันที่ 6 มีนาคม 2543 ภายหลังจากโจทก์ถูกนำตัวส่งโรงพยาบาล ส.เมื่อวันที่ 5 มีนาคม 2543 เวลา 17 นาฬิกาเศษ เป็นเงิน 227,268 บาท จึงเป็นเงินเฉพาะค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงตามความจำเป็นภายในระยะเวลา 72 ชั่วโมง นับแต่เวลาที่ผู้ประกันตนเข้ารับบริการทางการแพทย์ครั้งแรก โจทก์จึงมีสิทธิได้รับเงินทดแทนรวม231,268 บาท
คำฟ้องโจทก์ไม่ได้มีคำขอดอกเบี้ยในค่าทดแทนมาด้วย การที่ศาลแรงงานกลางพิพากษาให้จำเลยชำระดอกเบี้ยในเงินดังกล่าว โดยไม่ให้เหตุผลว่าเห็นสมควรเพื่อความเป็นธรรมแก่คู่ความอย่างไร จึงเป็นการพิพากษาเกินคำขอ ไม่ชอบด้วยพระราชบัญญัติจัดตั้งศาลแรงงานและวิธีพิจารณาคดีแรงงาน พ.ศ. 2522 มาตรา 52

โจทก์เข้ารับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลตามสิทธิแล้ว แต่โรงพยาบาลดังกล่าวไม่สามารถให้บริการหรือเยียวยารักษาเพื่อให้โจทก์รอดชีวิตได้ จึงเป็นกรณีจำเป็นเร่งด่วนที่จะต้องกระทำเพื่อรักษาชีวิตโจทก์ โดยนำโจทก์ไปรับการรักษาพยาบาลทางสมองที่โรงพยาบาล พ. ซึ่งเป็นโรงพยาบาลเอกชนเนื่องจากมีศัลยแพทย์ทางสมองประจำอยู่ ต้องถือว่าโจทก์มีเหตุผลสมควรที่ไม่สามารถรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลตามสิทธิได้ และต้องไปรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลอื่นตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 59 โจทก์จึงมีสิทธิได้รับคืนเงินที่โจทก์ทดรองจ่ายไปเป็นค่าเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองที่โรงพยาบาล ร. ซึ่งโรงพยาบาล พ. ส่งโจทก์ไปตรวจกับเงินค่าผ่าตัดสมองที่โรงพยาบาล พ. โดยเงินทั้งสองจำนวนเป็นค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงตามความจำเป็นภายใน 72 ชั่วโมงนับแต่เวลาที่ผู้ประกันตนเข้ารับบริการทางการแพทย์ครั้งแรก ตามประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง กำหนดจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ (ฉบับที่ 2)
คำฟ้องโจทก์ไม่ได้มีคำขอดอกเบี้ยในเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์มาด้วย ที่ศาลแรงงานกลางพิพากษาให้จำเลยต้องชำระดอกเบี้ยในต้นเงินจำนวนดังกล่าวโดยไม่ให้เหตุผลว่าเห็นสมควรเพื่อความเป็นธรรมแก่คู่ความอย่างไร จึงเป็นการพิพากษาเกินคำขอ ไม่ชอบด้วย พ.ร.บ.จัดตั้งศาลแรงงานและวิธีพิจารณาคดีแรงงาน พ.ศ.2522 มาตรา 52

ตามระเบียบสำนักงานประกันสังคมว่าด้วย การออกบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533พ.ศ. 2535 ข้อ 7 กำหนดให้จำเลยเป็นผู้ออกบัตรรับรองสิทธิกำหนดสถานพยาบาลที่ผู้ประกันตนมีสิทธิไปรับบริการทางการแพทย์ให้ผู้ประกันตนที่จ่ายเงินสมทบจนก่อให้เกิดสิทธิในการรับประโยชน์ทดแทน โดยให้ผู้ประกันตนหรือนายจ้างแล้วแต่กรณีเป็นผู้เลือกสถานพยาบาลตามหลักเกณฑ์ที่กำหนดในระเบียบดังกล่าวส่วนข้อ 8 กำหนดให้จำเลยเป็นผู้ดำเนินการให้ผู้ประกันตนที่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ทำการเลือกสถานพยาบาลเห็นได้ว่าระเบียบสำนักงานประกันสังคมดังกล่าวจำเลยจะออกบัตรรับรองสิทธิกำหนดสถานพยาบาลให้ผู้ประกันตนเฉพาะผู้ที่จ่ายเงินสมทบครบตามเงื่อนเวลาจนก่อให้เกิดสิทธิในการรับประโยชน์ทดแทนตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533แล้วเท่านั้น แม้ผู้ประกันตนดังกล่าวยังไม่ได้บัตรรับรองสิทธิจากจำเลย แต่สิทธิในการรับประโยชน์ทดแทนของผู้นั้นมีอยู่แล้วตามกฎหมาย ดังนั้นการออกบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลตามระเบียบสำนักงานประกันสังคมดังกล่าวของจำเลยจึงเป็นเพียงเพื่อรับรองสิทธิของผู้ประกันตนเกี่ยวกับความสะดวกในการไปรับบริการทางการแพทย์ ณ สถานบริการที่ปรากฏชื่อในบัตรนั้น แม้การที่จำเลยออกบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลให้โจทก์ หลังจากโจทก์ประสบอุบัติเหตุจะมิใช่เป็นความบกพร่องของจำเลยก็ตาม แต่จำเลยจะอ้างเหตุว่าขณะที่โจทก์ได้รับอุบัติเหตุโจทก์ไม่มีบัตรรับรองสิทธิตามระเบียบของจำเลยมาเป็นการตัดสิทธิรับประโยชน์ทดแทนของโจทก์ที่มีอยู่แล้วตามกฎหมายหาได้ไม่