คำพิพากษาที่เกี่ยวข้องกับกฎหมาย
พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 ม. 87

พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 85 วรรคหนึ่ง บัญญัติไว้ชัดเจนว่า นายจ้าง ผู้ประกันตนหรือบุคคลอื่นใดซึ่งไม่พอใจในคำสั่งของเลขาธิการหรือของพนักงานเจ้าหน้าที่ซึ่งสั่งการตามพระราชบัญญัตินี้เว้นแต่เป็นคำสั่งตามมาตรา 50 ให้มีสิทธิอุทธรณ์เป็นหนังสือต่อคณะกรรมการอุทธรณ์ได้ภายในสามสิบวันนับแต่วันที่ได้รับแจ้งคำสั่งดังกล่าว ทั้งมาตรา 87 วรรคหนึ่ง บัญญัติว่า ให้คณะกรรมการอุทธรณ์มีอำนาจหน้าที่พิจารณาวินิจฉัยอุทธรณ์ที่ยื่นตามมาตรา 85 โดยวรรคสามบัญญัติว่า คำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์นั้น ถ้าผู้อุทธรณ์ไม่พอใจให้มีสิทธินำคดีไปสู่ศาลแรงงานภายในสามสิบวันนับแต่วันที่ได้รับแจ้งคำวินิจฉัย แต่ถ้าไม่นำคดีไปสู่ศาลแรงงานภายในกำหนดระยะเวลาดังกล่าว ให้คำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์เป็นที่สุด บทบัญญัติดังกล่าวหาได้ให้มีสิทธิอุทธรณ์ต่อรัฐมนตรีว่าการกระทรวงแรงงานและให้รัฐมนตรีว่าการกระทรวงแรงงานส่งมอบให้คณะกรรมการอุทธรณ์อีกทางหนึ่งไม่ที่ศาลแรงงานภาค 4 วินิจฉัยว่า หนังสือที่โจทก์ทำถึงรัฐมนตรีว่าการกระทรวงแรงงานไม่เป็นการยื่นอุทธรณ์คำสั่งของพนักงานเจ้าหน้าที่ตาม มาตรา 85 โจทก์ต้องอุทธรณ์คำสั่งต่อคณะกรรมการอุทธรณ์ภายในสามสิบวันก่อน เมื่อคณะกรรมการอุทธรณ์มีคำวินิจฉัยแล้ว ถ้าผู้อุทธรณ์ไม่พอใจให้มีสิทธินำคดีไปสู่ศาลแรงงานภายในสามสิบวันนับแต่วันที่ได้รับแจ้งคำวินิจฉัย ตามมาตรา 87 โจทก์ไม่ดำเนินการตามขั้นตอน จึงไม่มีอำนาจฟ้อง แล้วพิพากษายกฟ้องโจทก์นั้นจึงชอบแล้ว

พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 ลักษณะ 2 หมวด 1 บัญญัติให้เรื่องการเป็นผู้ประกันตนที่เป็นปัญหาพิพาทในคดีนี้อยู่ในกรอบอำนาจหน้าที่และการควบคุมของสำนักงานประกันสังคมจำเลย และยังให้สิทธิโจทก์ซึ่งอ้างว่าเป็นผู้ประกันตนต่อจำเลยตามมาตรา 33 ว่าหากโจทก์ไม่พอใจคำสั่งของเลขาธิการสำนักงานประกันสังคมหรือของพนักงานเจ้าหน้าที่สำนักงานประกันสังคมที่สั่งการตามกฎหมายฉบับนี้ ให้โจทก์มีสิทธิอุทธรณ์เป็นหนังสือต่อคณะกรรมการอุทธรณ์ได้ภายใน 30 วัน นับแต่วันได้รับแจ้งคำสั่งตามมาตรา 85 คณะกรรมการอุทธรณ์ที่จัดตั้งขึ้นตามมาตรา 86 ก็เป็นคณะกรรมการของจำเลยโดยผู้แทนสำนักงานประกันสังคมเป็นกรรมการและเลขานุการเพื่อต้องการให้คณะกรรมการอุทธรณ์ได้ตรวจสอบคำสั่งของเลขาธิการหรือพนักงานเจ้าหน้าที่สำนักงานประกันสังคมอีกชั้นหนึ่ง ดังนั้นคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์จึงเป็นคำสั่งในหน่วยงานของจำเลย นอกจากนี้มาตรา 87 วรรคท้าย ยังได้บัญญัติรับรองสิทธิของโจทก์ไว้อีกว่า คำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์นั้น ถ้าผู้อุทธรณ์ไม่พอใจให้มีสิทธินำคดีไปสู่ศาลแรงงานภายใน 30 วัน นับแต่วันที่ได้รับแจ้งคำวินิจฉัย ดังนี้ เมื่อจำเลยแจ้งยกเลิกการเป็นผู้ประกันตนของโจทก์ โจทก์อุทธรณ์ต่อคณะกรรมการอุทธรณ์ และคณะกรรมการอุทธรณ์ของจำเลยมีคำวินิจฉัยยกอุทธรณ์ของโจทก์ การกระทำของจำเลยดังกล่าวจึงเป็นการโต้แย้งสิทธิของโจทก์ตาม ป.วิ.พ. มาตรา 55 ประกอบ พ.ร.บ.จัดตั้งศาลแรงงานและวิธีพิจารณาคดีแรงงาน พ.ศ.2522 มาตรา 31 โจทก์จึงมีอำนาจฟ้องจำเลย
โจทก์มีอิสระในการทำงาน ไม่ต้องอยู่ภายใต้การบังคับบัญชา และไม่ต้องปฏิบัติตามระเบียบข้อบังคับในการทำงานของบริษัท ต. ไม่ต้องลงเวลาทำงาน สามารถตัดสินใจในกิจการของบริษัทได้โดยลำพังไม่ต้องปรึกษาผู้ใด โดยโจทก์มีหน้าที่ขายสินค้าให้แก่ลูกค้าของบริษัท ต. โจทก์จะทำงานอย่างไรก็ได้ ไม่ว่าจะมีผลงานหรือไม่มีผลงาน ก็ไม่มีการให้คุณให้โทษแก่โจทก์ อันแสดงให้เห็นว่าการทำงานของโจทก์มิได้อยู่ภายใต้การบังคับบัญชาของบริษัท ต. ดังนั้น นิติสัมพันธ์ระหว่างโจทก์กับบริษัท ต. จึงมิได้อยู่ในฐานะเป็นนายจ้างและลูกจ้างกัน อันจะทำให้โจทก์มีสิทธิเข้าเป็นผู้ประกันตนตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 33 ได้

พ.ร.บ. ประกันสังคม พ.ศ. 2533 ลักษณะ 2 หมวด 1 บัญญัติให้เรื่องการเป็นผู้ประกันตน รวมถึงการสิ้นสุดของความเป็นผู้ประกันตน อยู่ในกรอบอำนาจหน้าที่และการควบคุมของสำนักงานประกันสังคมจำเลย และยังให้สิทธิแก่โจทก์ซึ่งเป็นผู้ประกันตนต่อจำเลยตามมาตรา 39 ว่า หากโจทก์ไม่พอใจคำสั่งของเลขาธิการสำนักงานประกันสังคมหรือของพนักงานเจ้าหน้าที่สำนักงานประกันสังคมที่สั่งการตามกฎหมายฉบับนี้ ให้โจทก์มีสิทธิอุทธรณ์เป็นหนังสือต่อคณะกรรมการอุทธรณ์ได้ภายใน 30 วันนับแต่วันได้รับแจ้งคำสั่งตามมาตรา 85 คณะกรรมการอุทธรณ์ที่จัดตั้งขึ้นตามมาตรา 86 ก็เป็นคณะกรรมการของจำเลยโดยให้ผู้แทนสำนักงานประกันสังคมเป็นกรรมการและเลขานุการเพื่อต้องการให้คณะกรรมการอุทธรณ์ได้ตรวจสอบคำสั่งของเลขาธิการหรือพนักงานเจ้าหน้าที่สำนักงานประกันสังคมอีกชั้นหนึ่ง คำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์จึงเป็นคำสั่งในหน่วยงานของจำเลย นอกจากนี้มาตรา 87 วรรคท้าย ยังได้บัญญัติรับรองสิทธิของโจทก์ไว้อีกว่า คำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ ถ้าผู้อุทธรณ์ไม่พอใจให้มีสิทธินำคดีไปสู่ศาลแรงงานภายใน 30 วัน นับแต่วันที่ได้รับแจ้งคำวินิจฉัย ดังนี้เมื่อจำเลยแจ้งการสิ้นสุดความเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 39 แก่โจทก์ โจทก์อุทธรณ์ต่อคณะกรรมการอุทธรณ์ และคณะกรรมการอุทธรณ์ของจำเลยมีคำวินิจฉัยยกอุทธรณ์โจทก์ การกระทำของจำเลยดังกล่าวจึงเป็นการโต้แย้งสิทธิของโจทก์ตาม ป.วิ.พ.มาตรา 55 ประกอบ พ.ร.บ. จัดตั้งศาลแรงงานและวิธีพิจารณาคดีแรงงานพ.ศ. 2522 มาตรา 31 โจทก์มีอำนาจฟ้องจำเลย
พ.ร.บ. ประกันสังคม พ.ศ. 2533 มีเจตนารมณ์เพื่อให้การสงเคราะห์แก่ลูกจ้างและบุคคลอื่น บทบัญญัติมาตราใดที่กำหนดเงื่อนไขให้บุคคลดังกล่าวต้องสิ้นสิทธิจึงต้องตีความอย่างเคร่งครัดว่าต้องเป็นกรณีกระทำโดยเจตนาเท่านั้น มาตรา 41 (4) ที่บัญญัติให้ความเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 39 สิ้นสุดลงเมื่อผู้ประกันตนไม่ส่งเงินสมทบ 3 เดือนติดต่อกันจึงหมายถึงกรณีที่ผู้ประกันตนไม่ส่งเงินสมทบโดยจงใจ และไม่มีพฤติการณ์อันใดอันหนึ่งซึ่งผู้ประกันตนต้องรับผิดชอบ โจทก์ไม่ทราบมาก่อนว่า ธนาคาร ท. นายจ้างโจทก์ยกเลิกการส่งเงินสมทบแทนโจทก์และโจทก์ไม่ได้จงใจไม่ส่งเงินสมทบ ทั้งไม่ปรากฏว่ามีพฤติการณ์อันใดอันหนึ่งซึ่งโจทก์ต้องรับผิดชอบ ความเป็นผู้ประกันตนของโจทก์จึงยังไม่สิ้นสุดลงตามมาตรา 41 (4)

คำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์เป็นคำสั่งในหน่วยงานของสำนักงานประกันสังคมจำเลย ทั้งพระราชบัญญัติประกันสังคมพ.ศ. 2533 มาตรา 87 วรรคท้าย ก็บัญญัติอีกว่า ถ้าผู้อุทธรณ์ไม่พอใจคำวินิจฉัยดังกล่าวให้มีสิทธินำคดีไปสู่ศาลแรงงานได้ ดังนี้ เมื่อจำเลยแจ้งการสิ้นสุดความเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 39 แก่โจทก์ โจทก์อุทธรณ์ คณะกรรมการอุทธรณ์มีคำวินิจฉัยยกอุทธรณ์จึงเป็นการโต้แย้งสิทธิของโจทก์ตามประมวลกฎหมายวิธีพิจารณาความแพ่งมาตรา 55 ประกอบพระราชบัญญัติจัดตั้งศาลแรงงานและวิธีพิจารณาคดีแรงงาน พ.ศ. 2522 มาตรา 31 โจทก์มีอำนาจฟ้องจำเลย
พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 มีเจตนารมณ์เพื่อให้การสงเคราะห์แก่ลูกจ้างและบุคคลอื่น บทบัญญัติใดที่กำหนดเงื่อนไขให้บุคคลดังกล่าวต้องสิ้นสิทธิจึงต้องตีความอย่างเคร่งครัดว่าต้องเป็นกรณีกระทำโดยเจตนาเท่านั้น ดังนั้น บทบัญญัติ มาตรา 41(4)ที่ให้ความเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 39 สิ้นสุดลงเมื่อผู้ประกันตนไม่ส่งเงินสมทบ 3 เดือนติดต่อกัน จึงหมายถึงกรณีที่ผู้ประกันตนไม่ส่งเงินสมทบโดยจงใจและไม่มีพฤติการณ์อันใดอันหนึ่งซึ่งผู้ประกันตนต้องรับผิดชอบ เมื่อโจทก์ไม่ทราบมาก่อนว่าบริษัทนายจ้างยกเลิกการส่งเงินสมทบแทนโจทก์ และโจทก์ไม่ได้จงใจไม่ส่งเงินสมทบทั้งไม่มีพฤติการณ์ซึ่งโจทก์ต้องรับผิดชอบ ความเป็นผู้ประกันตนของโจทก์จึงยังไม่สิ้นสุดลงตามมาตรา 41(4)

โจทก์เกิดอาการชักและน้ำลายฟูมปากและหมดสติอันเป็นผลมาจากเส้นเลือดอุดตันในสมองจำเป็นต้องได้รับการบริการทางการแพทย์อย่างฉุกเฉิน ซึ่งได้เข้ารับการบริการทางการแพทย์ประเภทผู้ป่วยใน ณ สถานพยาบาลอื่น ตามประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่องกำหนดจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ ฉบับลงวันที่30 มีนาคม 2538 ข้อ 4 โจทก์จึงมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์ตามอัตราที่กำหนดไว้ตามข้อ 4.1 เฉพาะค่าใช้จ่ายที่ได้จ่ายไปจริงตามความจำเป็นภายในระยะเวลา72 ชั่วโมงนับแต่เวลาที่โจทก์เข้ารับการรักษาครั้งแรกโดยไม่รวมระยะเวลาในวันหยุดราชการ ดังนั้นแม้ว่าโจทก์จะเข้ารับการรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลเวชธานีถึง21 วัน และจำเป็นต้องอยู่ในห้อง ไอ.ซี.ยู.11 วัน ก็ตาม โจทก์ก็ไม่มีสิทธิที่จะได้รับค่าบริการทางการแพทย์จากสำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่รามอินทรา เกินกว่าอัตราที่กำหนดไว้ดังกล่าว ทั้งในช่วงระยะเวลาที่โจทก์มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์โจทก์เข้ารับการรักษาอยู่ในห้องไอ.ซี.ยู. โจทก์ก็ไม่ต้องเสียค่าห้องหรือค่าอาหารแต่อย่างใดสำนักงานประกันสังคมจึงไม่จำต้องจ่ายค่าห้องและค่าอาหารให้โจทก์ และกรณีมิใช่เป็นการขัดต่อ พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 มาตรา 63 ด้วย

ลูกจ้างที่จำต้องได้รับการบริการทางการแพทย์อย่างฉุกเฉินซึ่งเข้ารับการบริการทางการแพทย์ประเภทผู้ป่วยใน ณ สถานพยาบาลอื่น ตามประกาศสำนักงานประกันสังคมเรื่อง กำหนดจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ ข้อ 4 แม้ลูกจ้างดังกล่าวจะเข้ารับการรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลถึง 21 วัน และจำเป็นต้องอยู่ในห้อง ไอ.ซี.ยู.11 วันก็ตาม ลูกจ้างนั้นก็มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์ตามข้อ 4.1 คือจ่ายเป็นค่าบริการทางการแพทย์ เฉพาะค่าใช้จ่ายที่ได้จ่ายไปจริงตามความจำเป็นภายในระยะเวลา 72ชั่วโมง นับแต่เวลาที่เข้ารับการรักษาครั้งแรกโดยไม่รวมระยะเวลาในวันหยุดราชการภายใต้เงื่อนไขของข้อ 4.1.2 เท่านั้น และลูกจ้างนั้นไม่มีสิทธิที่จะได้รับค่าบริการทางการแพทย์จากสำนักงานประกันสังคมเกินกว่าอัตราที่กำหนดไว้ในประกาศดังกล่าว
สำนักงานประกันสังคมไม่สั่งจ่ายเงินค่าห้องและค่าอาหารตามข้อ 4.1.2(4)ให้แก่ลูกจ้างเนื่องจากเห็นว่าในช่วงระยะเวลาที่ลูกจ้างมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์ ลูกจ้างเข้ารับการรักษาอยู่ในห้อง ไอ.ซี.ยู ไม่ต้องเสียค่าห้องหรือค่าอาหาร สำนักงานประกันสังคมสั่งจ่ายเฉพาะค่าบริการทางการแพทย์แก่ลูกจ้างตามข้อ 4.1 จึงเป็นการถูกต้องแล้ว และมิใช่เป็นกรณีที่ขัดต่อพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533มาตรา 63
การที่คณะกรรมการอุทธรณ์พิจารณาสั่งจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่ลูกจ้างเพิ่มเติมจากคำสั่งของสำนักงานประกันสังคม เป็นการจ่ายเพิ่มให้ตามรายการ 20 รายการจากที่โจทก์ขอมา 21 รายการ โดยอาศัยอำนาจตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 มาตรา 87 และประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง กำหนดจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ อันเป็นคุณแก่โจทก์แล้ว จึงไม่มีเหตุที่ศาลจะเพิกถอนคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์

ลูกจ้างที่จำต้องได้รับการบริการทางการแพทย์อย่างฉุกเฉินซึ่งเข้ารับการบริการทางการแพทย์ประเภทผู้ป่วยใน ณ สถานพยาบาลอื่น ตามประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง กำหนดจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ ข้อ 4แม้ลูกจ้างดังกล่าวจะเข้ารับการรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลถึง 21 วัน และจำเป็นต้องอยู่ในห้อง ไอ.ซี.ยู 11 วัน ก็ตาม ลูกจ้างนั้นก็มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์ตามข้อ 4.1 คือจ่ายเป็นค่าบริการทางการแพทย์ เฉพาะค่าใช้จ่ายที่ได้จ่ายไปจริงตามความจำเป็นภายในระยะเวลา 72 ชั่วโมง นับแต่เวลาที่เข้ารับการรักษาครั้งแรกโดยไม่รวมระยะเวลาในวันหยุดราชการภายใต้เงื่อนไขของข้อ 4.1.2 เท่านั้น และลูกจ้างนั้นไม่มีสิทธิที่จะได้รับค่าบริการทางการแพทย์จากสำนักงานประกันสังคมเกินกว่าอัตราที่กำหนดไว้ในประกาศดังกล่าว
สำนักงานประกันสังคมไม่สั่งจ่ายเงินค่าห้องและค่าอาหารตามข้อ4.1.2 (4) ให้แก่ลูกจ้างเนื่องจากเห็นว่าในช่วงระยะเวลาที่ลูกจ้างมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์ ลูกจ้างเข้ารับการรักษาอยู่ในห้องไอ.ซี.ยู ไม่ต้องเสียค่าห้องหรือค่าอาหาร สำนักงานประกันสังคมสั่งจ่ายเฉพาะค่าบริการทางการแพทย์แก่ลูกจ้างตามข้อ 4.1 จึงเป็นการถูกต้องแล้ว และมิใช่เป็นกรณีที่ขัดต่อ พ.ร.บ.ประกันสังคมพ.ศ.2533 มาตรา 63
การที่คณะกรรมการอุทธรณ์พิจารณาสั่งจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่ลูกจ้างเพิ่มเติมจากคำสั่งของสำนักงานประกันสังคม เป็นการจ่ายเพิ่มให้ตามรายการ 20 รายการ จากที่โจทก์ขอมา 21 รายการ โดยอาศัยอำนาจตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 87 และประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่องกำหนดจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ อันเป็นคุณแก่โจทก์แล้ว จึงไม่มีเหตุที่ศาลจะเพิกถอนคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์

การที่พระราชบัญญัติประกันสังคมพ.ศ.2533บังคับให้ผู้ประกันตนหรือบุคคลอื่นใดต้องปฏิบัติตามขั้นตอนของกฎหมายในการขอรับประโยชน์ทดแทนตามมาตรา56,85และ87ก็เพื่อให้เจ้าหน้าที่ของรัฐตรวจสอบพยานหลักฐานที่ผู้ยื่นคำขอนำไปแสดงว่ามีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนตามขอหรือไม่ดังนั้นผู้ประกันตนหรือบุคคลอื่นใดยื่นคำขอก็ต้องระบุรายละเอียดต่างๆในคำขอให้ชัดแจ้งว่ามีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนอย่างไรจำนวนเงินเท่าไรทั้งมีสิทธินำบุคคลเอกสารและวัตถุอ้างเป็นพยานหลักฐานได้เมื่อสอบพยานหลักฐานแล้วเจ้าหน้าที่ต้องพิจารณาสั่งคำขอและมีคำสั่งชี้ขาดว่าผู้ยื่นคำขอมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนอะไรบ้างหรือไม่คำสั่งดังกล่าวจึงต้องชี้ชัดและต้องอ้างเหตุผลประกอบไว้ด้วยเพื่อผู้ยื่นคำขอจะได้รับทราบและหากไม่พอใจจะได้ใช้สิทธิอุทธรณ์คัดค้านคำสั่งนั้นต่อคณะกรรมการอุทธรณ์ต่อไปซึ่งคณะกรรมการอุทธรณ์ทำคำวินิจฉัยก็จะต้องอ้างเหตุผลประกอบให้ชัดแจ้งว่าผู้อุทธรณ์มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนหรือไม่อย่างไรเพราะผู้อุทธรณ์อาจไม่พอใจคำวินิจฉัยจักได้ใช้สิทธินำคดีไปสู่ศาลแรงงานขอให้เพิกถอนคำวินิจฉัยดังกล่าวทั้งหมดหรือเพียงบางส่วนเฉพาะที่ผู้อุทธรณ์ไม่พอใจต่อไปดังนั้นเมื่อคณะกรรมการอุทธรณ์ทำคำวินิจฉัยโดยระบุเหตุที่ผู้อุทธรณ์ไม่มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนไว้ชัดแจ้งแสดงว่าคณะกรรมการอุทธรณ์ประสงค์จะถือเอาเฉพาะเหตุนั้นเป็นข้ออ้างในการตัดสิทธิของผู้อุทธรณ์เท่านั้นหาได้ถือเอาเหตุอื่นมาเป็นข้ออ้างด้วยไม่เมื่อข้อเท็จจริงฟังเป็นยุติว่ากองประโยชน์ทดแทนที่1และคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ยกคำขอของโจทก์โดยอ้างเฉพาะเหตุว่าการให้บริการทางการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคมฯครอบคลุมเฉพาะการที่ผู้ประกันตนเข้ารับบริการสถานพยาบาลในราชอาณาจักรเท่านั้นโรงพยาบาลเซ็นต์ปีเตอร์ฯ มิได้เป็นสถานพยาบาลในราชอาณาจักรมิได้เป็นสถานพยาบาลตามพระราชบัญญัติสถานพยาบาลฯและมิได้เป็นสถานพยาบาลฯและมิได้เป็นสถานพยาบาลในเครือข่ายในโครงการประกันสังคมเท่านั้นมิได้อ้างเหตุว่าอาคารเจ็บป่วยของโจทก์มิใช่กรณีเจ็บป่วยจนถึงขนาดจำเป็นต้องได้รับการบริการทางการแพทย์อย่างฉุกเฉินแต่อย่างใดดังนั้นเมื่อจำเลยถูกโจทก์ฟ้องขอให้เพิกถอนคำสั่งและคำวินิจฉัยดังกล่าวจำเลยจะยกเหตุอื่นนอกเหนือจากที่อ้างในคำสั่งและคำวินิจฉัยขึ้นเป็นข้อต่อสู้ในชั้นศาลหาได้ไม่ พระราชบัญญัติสถานพยาบาลพ.ศ.2504มาตรา4บัญญัติความหมายของคำว่า"สถานพยาบาล"ไว้ว่าสถานที่รวมตลอดถึงยานพาหนะซึ่งจัดไว้เพื่อการประกอบโรคศิลปะตามกฎหมายว่าด้วยการควบคุมการประกอบโรคศิลปะหรือซึ่งจัดไว้เพื่อการประกอบกิจการอื่นด้วยการผ่าตัดฉีดยาฯลฯทั้งนี้โดยกระทำเป็นปกติธุระไม่ว่าจะได้รับประโยชน์ตอบแทนหรือไม่จึงเห็นได้ว่าสถานพยาบาลตามความหมายดังกล่าวมิได้จำกัดเฉพาะว่าต้องเป็นสถานพยาบาลซึ่งจัดไว้เพื่อประกอบโรคศิลปะของประเทศไทยหรือต้องเป็นสถานพยาบาลที่มีอยู่ในราชอาณาจักรเท่านั้นดังนั้นแม้โรงพยาบาลเซ้นต์ปีเตอร์ฯจะเป็นโรงพยาบาลประกอบโรคศิลปะของรัฐนิวเจอร์ซี่ประเทศสหรัฐอเมริกา โรงพยาบาลดังกล่าวก็เป็นสถานพยาบาลฯด้วยทั้งประกาศสำนักงานประกันสังคมก็กำหนดให้คำว่า"สถานพยาบาล"หมายถึงสถานพยาบาลตามพระราชบัญญัติสถานพยาบาลฯนั่นเองเมื่อปรากฎว่าขณะโจทก์อยู่ที่ประเทศสหรัฐอเมริกาโจทก์เจ็บป่วยและจำเป็นต้องได้รับบริการทางการแพทย์อย่างฉุกเฉินจึงนำส่งโรงพยาบาลเซ็นต์ปีเตอร์ฯ ซึ่งเป็นสถานพยาบาลที่อยู่ใกล้โจทก์ย่อมได้รับความคุ้มครองตามพระราชบัญญัติประกันสังคมฯด้วย โจทก์ฟ้องบังคับให้จำเลยจ่ายเงินค่ายาและค่าตรวจรักษาจำนวน20,947บาทจำเลยให้การว่าโรงพยาบาลที่โจทก์เข้ารับการรักษามิใช่สถานพยาบาลตามพระราชบัญญัติสถานพยาบาลฯโจทก์ไม่ได้รับความคุ้มครองตามพระราชบัญญัติประกันสังคมฯและอาการป่วยของโจทก์มิใช่กรณีจำเป็นต้องได้รับบริการทางการแพทย์อย่างฉุกเฉินคำให้การดังกล่าวของจำเลยจึงเป็นการยกเรื่องสถานพยาบาลและอาคารป่วยเจ็บของโจทก์เป็นข้อต่อสู้เท่านั้นมิได้ให้การเกี่ยวกับค่ายาและค่าตรวจรักษาแต่อย่างใดแม้จำเลยต่อสู้มาในคำให้การว่าคำสั่งกองประโยชน์ทดแทนที่1และคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ชอบแล้วขอให้ยกฟ้องก็ถือไม่ได้ว่าจำเลยได้โต้แย้งเกี่ยวกับจำนวนเงินดังกล่าว

พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 56, 85 และมาตรา 87 บัญญัติให้ผู้ประกันตนหรือบุคคลอื่นใดที่เห็นว่าตนมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนประสงค์จะขอรับประโยชน์ดังกล่าวต้องปฏิบัติให้ถูกต้องตามขั้นตอนที่กฎหมายกำหนดไว้เสียก่อนจึงจะมีสิทธินำคดีไปสู่ศาลแรงงาน ขั้นตอนดังกล่าวคือผู้ประกันตนหรือบุคคลนั้นต้องยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทนต่อสำนักงานที่เลขาธิการกำหนดภายใน1 ปี นับแต่วันที่มีสิทธิขอรับประโยชน์ทดแทน กฎหมายบังคับให้เลขาธิการหรือผู้ซึ่งเลขาธิการมอบหมายพิจารณาสั่งการโดยเร็ว เมื่อทำคำสั่งแล้วผู้ยื่นคำขอไม่พอใจคำสั่งดังกล่าวย่อมมีสิทธิอุทธรณ์เป็นหนังสือต่อคณะกรรมการอุทธรณ์ภายใน 30 วันนับแต่วันที่ได้รับแจ้งคำสั่ง เมื่อคณะกรรมการอุทธรณ์ทำคำวินิจฉัยแล้ว หากผู้อุทธรณ์ไม่พอใจจึงให้มีสิทธินำคดีไปสู่ศาลแรงงานภายใน 30 วัน นับแต่วันที่ได้รับแจ้งคำวินิจฉัย มิฉะนั้นให้คำวินิจฉัยดังกล่าวเป็นที่สุด การที่ พ.ร.บ.ประกันสังคมพ.ศ.2533 บังคับให้ผู้ประกันตนหรือบุคคลอื่นใดต้องปฏิบัติตามขั้นตอนของกฎหมายในการขอรับประโยชน์ทดแทนก็เพื่อให้เจ้าหน้าที่ของรัฐตรวจสอบพยานหลักฐานที่ผู้ยื่นคำขอนำไปแสดงว่าผู้ยื่นคำขอมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนตามคำขอหรือไม่ดังนั้นผู้ประกันตนหรือบุคคลอื่นใดยื่นคำขอก็ต้องระบุรายละเอียดต่าง ๆ ในคำขอให้ชัดแจ้งว่ามีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนอย่างไร จำนวนเงินเท่าไร ทั้งมีสิทธินำบุคคล เอกสาร และวัตถุอ้างเป็นพยานหลักฐานได้ เมื่อสอบพยานหลักฐานของผู้ยื่นคำขอแล้วเจ้าหน้าที่ต้องพิจารณาสั่งคำขอนั้นโดยทำเป็นคำสั่งชี้ขาดว่าผู้ยื่นคำขอมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนอะไรบ้างหรือไม่ จำนวนเท่าไร คำสั่งดังกล่าวจึงต้องชี้ชัดและต้องอ้างเหตุผลประกอบไว้ด้วย เพื่อผู้ยื่นคำขอจะได้ทราบและหากไม่พอใจจะได้ใช้สิทธิอุทธรณ์คัดค้านคำสั่งนั้นต่อคณะกรรมการอุทธรณ์ต่อไป การอุทธรณ์นั้นผู้อุทธรณ์คงคัดค้านคำสั่งเฉพาะข้อความหรือส่วนที่ไม่เห็นด้วยเท่านั้นข้อความตอนใดหรือส่วนใดที่คำสั่งระบุไว้เป็นประโยชน์ต่อผู้ยื่นคำขอแล้วผู้ยื่นคำขอย่อมพอใจและคงไม่อุทธรณ์คัดค้านเป็นแน่ ในทำนองเดียวกันคณะกรรมการอุทธรณ์ทำคำวินิจฉัยก็ต้องอ้างเหตุผลประกอบให้ชัดแจ้งว่าผู้อุทธรณ์มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนหรือไม่ อย่างไร เพราะผู้อุทธรณ์อาจไม่เห็นด้วยและไม่พอใจคำวินิจฉัยจักได้ใช้สิทธินำคดีไปสู่ศาลแรงงานขอให้เพิกถอนคำวินิจฉัยดังกล่าวทั้งหมดหรือเพียงบางส่วนเฉพาะที่ผู้อุทธรณ์ไม่พอใจต่อไป ดังนั้น เมื่อคณะกรรมการอุทธรณ์ทำคำวินิจฉัยโดยระบุเหตุที่ผู้อุทธรณ์ไม่มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนไว้ชัดแจ้งแสดงว่าคณะกรรมการอุทธรณ์ประสงค์จะถือเอาเฉพาะเหตุนั้นเป็นข้ออ้างในการตัดสิทธิของผู้อุทธรณ์เท่านั้นหาได้ถือเอาเหตุอื่นมาเป็นข้ออ้างด้วยไม่
กองประโยชน์ทดแทนที่ 1 ของจำเลยยกคำขอของโจทก์โดยอ้างเหตุว่าการให้บริการทางการแพทย์ตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533ครอบคลุมเฉพาะการที่ผู้ประกันตนเข้ารับบริการสถานพยาบาลในราชอาณาจักรเท่านั้นโรงพยาบาล ซ.เป็นสถานพยาบาลที่มิได้อยู่ในราชอาณาจักร ส่วนคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ยกอุทธรณ์ของโจทก์โดยอ้างเหตุว่าโรงพยาบาลดังกล่าวมิได้เป็นสถานพยาบาลตาม พ.ร.บ.สถานพยาบาล พ.ศ.2504 อีกทั้งไม่ได้เป็นสถานพยาบาลในเครือข่ายในโครงการประกันสังคม ดังนี้ คำสั่งและคำวินิจฉัยถือเอาเฉพาะเหตุว่าโรงพยาบาลดังกล่าวมิได้เป็นสถานพยาบาลในราชอาณาจักรมิได้เป็นสถานพยาบาลตาม พ.ร.บ.สถานพยาบาล พ.ศ.2504 และมิได้เป็นสถานพยาบาลในเครือข่ายในโครงการประกันสังคมเท่านั้น มิได้อ้างเหตุว่าอาการเจ็บป่วยของโจทก์มิใช่กรณีเจ็บป่วยจนถึงขนาดจำเป็นต้องได้รับบริการทางการแพทย์อย่างฉุกเฉินแต่อย่างใด เมื่อจำเลยถูกโจทก์ฟ้องขอให้เพิกถอนคำสั่งและคำวินิจฉัยดังกล่าว จำเลยจะยกเหตุอื่นนอกเหนือจากที่อ้างในคำสั่งและคำวินิจฉัยขึ้นเป็นข้อต่อสู้ในชั้นศาลหาได้ไม่ แม้จำเลยให้การต่อสู้เรื่องอาการเจ็บป่วยของโจทก์ไว้ในคำให้การศาลก็ไม่รับวินิจฉัยให้ การที่ศาลแรงงานมีคำสั่งให้งดสืบพยานโจทก์และจำเลยจึงชอบด้วยกฎหมายแล้ว
สถานพยาบาลตาม พ.ร.บ.สถานพยาบาล พ.ศ.2504มาตรา 4 มิได้จำกัดเฉพาะว่าต้องเป็นสถานพยาบาลซึ่งจัดไว้เพื่อการประกอบโรคศิลปะตามกฎหมายว่าด้วยการควบคุมการประกอบโรคศิลปะของประเทศไทยหรือต้องเป็นสถานพยาบาลที่มีอยู่ในราชอาณาจักรเท่านั้น เมื่อโรงพยาบาล ซ.เป็นโรงพยาบาลประกอบโรคศิลปะที่ชอบด้วยกฎหมายของประเทศสหรัฐอเมริกาดังนั้นโรงพยาบาลดังกล่าวจึงเป็นสถานพยาบาลตามความหมายของ พ.ร.บ.สถานพยาบาล พ.ศ.2504 ด้วย
สถานพยาบาลตามประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่องกำหนดจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ หมายถึง สถานพยาบาลตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาล จากคำจำกัดความตามประกาศดังกล่าวเห็นได้ว่าสถานพยาบาล ได้แก่สถานพยาบาลตาม พ.ร.บ.สถานพยาบาล พ.ศ.2504 นั่นเองเมื่อจำเลยมิได้กำหนดไว้ให้ชัดแจ้งว่าสถานพยาบาลต้องเป็นสถานพยาบาลเฉพาะในราชอาณาจักรเท่านั้น และปรากฏว่าขณะโจทก์อยู่ที่ประเทศสหรัฐอเมริกาโจทก์เจ็บป่วยและจำเป็นต้องได้รับบริการทางการแพทย์อย่างฉุกเฉินจึงถูกนำส่งโรงพยาบาล ซ.ซึ่งเป็นสถานพยาบาลที่อยู่ใกล้ โจทก์ย่อมได้รับความคุ้มครองตามพ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 ด้วย
โจทก์ฟ้องบังคับให้จำเลยจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์เป็นค่ายาและค่าตรวจรักษาจำนวน 20,947 บาท เนื่องจากโจทก์ป่วยต้องเข้ารับการรักษาอย่างฉุกเฉิน การที่จำเลยให้การว่าโจทก์ไม่ได้รับความคุ้มครองตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 เนื่องจากโรงพยาบาลที่โจทก์เข้ารับการรักษามิใช่สถานพยาบาลตาม พ.ร.บ.สถานพยาบาล พ.ศ.2504 และอาการป่วยของโจทก์มิใช่กรณีจำเป็นต้องได้รับบริการทางการแพทย์อย่างฉุกเฉินนั้น คำให้การดังกล่าวจำเลยนำเรื่องสถานพยาบาลและอาการป่วยเจ็บของโจทก์เป็นข้อต่อสู้เท่านั้นจำเลยมิได้ให้การเกี่ยวกับค่ายาและค่าตรวจรักษาจำนวน 20,947 บาท แต่อย่างใดแม้จำเลยต่อสู้มาในคำให้การว่าคำสั่งกองประโยชน์ทดแทนที่ 1 และคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ชอบแล้ว ขอให้ยกฟ้อง ก็ถือไม่ได้ว่าจำเลยได้โต้แย้งเกี่ยวกับจำนวนเงินดังกล่าวแต่อย่างใด