คำพิพากษาที่อยู่ใน Tags
ประกันสังคม

โจทก์เป็นลูกจ้างของธนาคาร ศ. และเป็นผู้ประกันตนตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 33 เมื่อวันที่ 1 มีนาคม 2533 ต่อมาธนาคารแห่งประเทศไทยมีคำสั่งให้กองทุนเพื่อการฟื้นฟูและพัฒนาระบบสถาบันการเงินเข้าถือหุ้นในธนาคาร ศ. เกินร้อยละ 50 ธนาคาร ศ. ผู้เป็นนายจ้างมีสถานะเป็นรัฐวิสาหกิจตั้งแต่วันที่ 27 พฤษภาคม 2541 และไม่อยู่ในบังคับของ พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 4 (6) โจทก์จึงสิ้นสภาพการเป็นผู้ประกันตนโดยผลของกฎหมายที่มีสาเหตุจากการใช้อำนาจของธนาคารแห่งประเทศไทย วันที่ 1 เมษายน 2545 ธนาคาร ศ. โอนกิจการให้ธนาคาร น. ซึ่งเป็นรัฐวิสาหกิจและรับโอนโจทก์เข้าเป็นลูกจ้างของธนาคาร น. ด้วย วันที่ 25 พฤศจิกายน 2547 ธนาคารแห่งประเทศไทยมีคำสั่งให้กองทุนเพื่อการฟื้นฟูและพัฒนาระบบสถาบันการเงินลดการถือครองหุ้นในธนาคาร น. ลงต่ำกว่าร้อยละ 50 ทำให้สถานะของธนาคาร น. กลับคืนสู่การเป็นบริษัทอีกครั้ง ธนาคาร น. ผู้เป็นนายจ้างจึงหักค่าจ้างของโจทก์นำส่งเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคม โจทก์กลับเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 33 อีกครั้ง
การที่โจทก์สิ้นสภาพการเป็นผู้ประกันตนเพราะนายจ้างเปลี่ยนสถานะเป็นรัฐวิสาหกิจในครั้งแรก และโจทก์กลับเป็นผู้ประกันตนอีกครั้งเพราะนายจ้างพ้นสถานะการเป็นรัฐวิสาหกิจในครั้งหลังล้วนเป็นผลโดยตรงจากคำสั่งของธนาคารแห่งประเทศไทยทั้งสิ้น โจทก์ไม่มีส่วนกระทำหรือมีพฤติการณ์ใดที่ต้องร่วมรับผิดชอบ โจทก์ยังคงมีสภาพเป็นลูกจ้างของธนาคารผู้เป็นนายจ้างตลอดมาไม่ขาดตอน ต้องถือว่าการเป็นผู้ประกันตนทั้งสองช่วงของโจทก์เป็นการประกันตนตามมาตรา 33 คราวเดียวกัน โดยให้นับระยะเวลาการประกันตนทั้งสองช่วงต่อเนื่องกันตามมาตรา 42
โจทก์เจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายเมื่อวันที่ 11 กันยายน 2543 อยู่ในระหว่างระยะเวลาการเป็นผู้ประกันที่ให้นับต่อเนื่องกันนั้น โจทก์จึงมีสิทธิขอรับการบำบัดทดแทนไตด้วยวิธีฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม

โจทก์เกิดอาการแน่นหน้าอก หายใจไม่ออกขณะปฏิบัติงานอยู่ที่กรุงเทพมหานครจึงไม่สามารถเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลอุตรดิตถ์ซึ่งเป็นสถานพยาบาลที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดให้ไปเข้ารับการบริการทางการแพทย์ได้ และอาการป่วยดังกล่าวถือได้ว่ามีลักษณะรุนแรงอันอาจเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตหากไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที จึงเป็นกรณีที่โจทก์ซึ่งเป็นผู้ประกันตนเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงานและไม่สามารถไปรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดให้สำหรับโจทก์และเป็นกรณีที่จำเป็นต้องได้รับบริการทางการแพทย์อย่างฉุกเฉิน โจทก์จึงมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เฉพาะค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงตามความจำเป็น ภายในระยะเวลาไม่เกินเจ็ดสิบสองชั่วโมงตามที่ระบุไว้ในประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง กำหนดจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์

ระยะเวลานับจากที่โจทก์ยื่นขอเปลี่ยนสถานพยาบาลตามสิทธิจากโรงพยาบาลเพชรเวชเป็นโรงพยาบาลเกษมราษฎร์ถึงวันที่โจทก์เข้ารับบริการทางการแพทย์ที่โรงพยาบาลเกษมราษฎร์เป็นระยะเวลาถึง 27 วัน เพียงพอแก่การที่จำเลยจะพิจารณาตรวจสอบความสามารถและประสิทธิภาพการรักษาพยาบาลของสถานพยาบาลพร้อมทั้งแจ้งสิทธิให้ผู้ประกันตนทราบได้ ทั้งจำเลยไม่ได้มีประกาศกำหนดระยะเวลาสำหรับผู้ประกันตนที่เปลี่ยนแปลงโรงพยาบาลตามสิทธิและแจ้งให้ผู้ประกันตนทราบ จำเลยจึงไม่อาจอ้างเหตุที่จำเลยปฏิบัติหน้าที่ล่าช้าเกินสมควรและไม่ได้กำหนดระยะเวลาดำเนินการดังกล่าวไว้มาตัดสิทธิของโจทก์ที่จะได้รับสิทธิในการเข้ารับบริการทางการแพทย์ที่โรงพยาบาลเกษมราษฎร์ได้

คำว่า "ทายาท" ตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 77 หมายถึง ทายาทที่ชอบด้วยกฎหมายเท่านั้น มิได้หมายความรวมถึงทายาทตามความเป็นจริงด้วย เมื่อโจทก์เป็นบิดาตามความเป็นจริง แต่มิใช่เป็นบิดาที่ชอบด้วยกฎหมายของผู้ประกันตน และมิใช่เป็นทายาทที่ชอบด้วยกฎหมายของผู้ประกันตน จึงไม่มีสิทธิได้รับเงินบำเหน็จชราภาพตามที่บัญญัติไว้ในมาตรา 77 จัตวา

คำว่า "ทายาท" ตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 77 จัตวา หมายความถึง ทายาทที่ชอบด้วยกฎหมายเท่านั้น มิได้หมายความรวมถึงทายาทตามความเป็นจริงแต่ประการใด เมื่อโจทก์เป็นบิดาตามความเป็นจริง แต่มิใช่บิดาที่ชอบด้วยกฎหมายของผู้ประกันตนจึงไม่มีสิทธิได้รับเงินบำเหน็จชราภาพตามมาตรา 77 จัตวา วรรคสอง (3)

พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 73 (1) บัญญัติว่า การจ่ายเงินค่าทำศพให้จ่ายแก่ "บุคคล" ตามลำดับดังนี้... มาตรา 73 (2) การจ่ายเงินสงเคราะห์กรณีที่ผู้ประกันตนถึงแก่ความตายให้จ่ายแก่ "บุคคล"... มาตรา 75 จัตวา การจ่ายประโยชน์ทดแทนในกรณีสงเคราะห์บุตรแก่ "บุคคล" ตามลำดับ ดังนี้ แต่ในมาตรา 77 จัตวา บัญญัติว่า "ทายาท" ของผู้นั้นมีสิทธิได้รับเงินบำเหน็จชราภาพ "ทายาท" ผู้มีสิทธิตามวรรคหนึ่งได้แก่ (1) (2) (3)... เมื่อบทบัญญัติของกฎหมายดังกล่าวใช้คำว่า "บุคคล" กับ "ทายาท" แสดงว่ากฎหมายมีเจตนารมณ์ที่จะให้มีความแตกต่างกัน และคำว่า "ทายาท" ซึ่งเป็นถ้อยคำในบทบัญญัติของกฎหมายจึงต้องแปลความหมายโดยเทียบเคียงกับคำว่า "ทายาท" ในกฎหมายที่ใกล้เคียงอย่างยิ่งตาม ป.พ.พ. มาตรา 4 และกฎหมายที่ใกล้เคียงอย่างยิ่งในกรณีนี้ก็คือบทบัญญัติใน ป.พ.พ. บรรพ 6 ว่าด้วยมรดก ซึ่งมีบทบัญญัติถึงคำว่า "ทายาท" อยู่ในมาตรา 1659, 1603 โดยคำว่า "ทายาท" ในบทบัญญัติดังกล่าวนี้หมายถึงเฉพาะทายาทที่ชอบด้วยกฎหมายเท่านั้น ดังนั้น คำว่า "ทายาท" ตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 77 จัตวา จึงต้องหมายถึง ทายาทที่ชอบด้วยกฎหมายเท่านั้นมิได้หมายความรวมถึงทายาทตามความเป็นจริงด้วยแต่ประการใด

อ. เป็นผู้ประกันตนตาม พ.ร.บ.ประกันสังคมฯ มาตรา 33 จ่ายเงินสมทบเพียง 9 เดือน ก่อนสิ้นสภาพการเป็นลูกจ้าง ทำให้ความเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 33 สิ้นสุดลงตามมาตรา 38 (2) อ. จึงไม่อาจเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 39 การที่สำนักงานประกันสังคมอนุมัติให้ อ. เป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 39 จึงไม่ชอบด้วยกฎหมาย การรับเงินสมทบที่ อ. นำส่งตามมาตรา 39 จึงเป็นการรับโดยปราศจากมูลอันจะอ้างกฎหมายได้ สำนักงานประกันสังคมจึงต้องคืนเงินสมทบเต็มจำนวนให้ทายาทของ อ. โดยไม่มีสิทธิหักเงินที่สำนักงานประกันสังคมเหมาจ่ายให้โรงพยาบาลเพื่อคุ้มครองสิทธิของ อ. ในฐานะผู้ประกันตนตามมาตรา 39 ออกจากเงินสมทบดังกล่าว

ส. จ่ายเงินสมทบไม่ครบ 180 เดือน แล้วสิ้นสภาพการเป็นลูกจ้างเมื่อวันที่ 25 พฤษภาคม 2548 ทำให้ความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลงตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 38 (2) ส. มีสิทธิได้รับเงินบำเหน็จชราภาพตามมาตรา 77 ทวิ วรรคสอง ส. ตายในวันที่ 26 พฤษภาคม 2548 ก่อนที่จะได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีชราภาพ เมื่อตามมาตรา 77 จัตวา วรรคหนึ่ง บัญญัติให้ทายาทของ ส. มีสิทธิได้รับเงินชราภาพ และตามมาตรา 77 จัตวา วรรคสอง ระบุว่าทายาทผู้มีสิทธิได้รับเงินบำเหน็จชราภาพได้แก่ (1) บุตรชอบด้วยกฎหมาย (2) สามีหรือภริยา (3) บิดามารดา หรือบิดาหรือมารดาที่มีชีวิตอยู่ โจทก์เป็นน้องร่วมบิดามารดา ส. แม้จะเป็นทายาทตาม ป.พ.พ. มาตรา 1629 (3) แต่ไม่ใช่ทายาทผู้มีสิทธิได้รับเงินบำเหน็จชราภาพตามมาตรา 77 จัตวา วรรคสอง จึงไม่มีสิทธิได้รับเงินบำเหน็จชราภาพ

สิทธิของผู้ประสบภัยตาม พ.ร.บ.คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถฯ และสิทธิของผู้ประกันตนตาม พ.ร.บ.ประกันสังคมฯ เป็นสิทธิตามกฎหมายแต่ละฉบับมีวัตถุประสงค์ของการจัดตั้งกองทุนที่แตกต่างกัน การก่อให้เกิดสิทธิจากเบี้ยประกันภัยและเงินสมทบและการจ่ายเงินแก่ผู้มีสิทธิได้รับก็ต่างกันไปตามกฎหมายแต่ละฉบับ ทั้งตาม พ.ร.บ.คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถฯ และตาม พ.ร.บ.ประกันสังคมฯ ก็ไม่ได้บัญญัติตัดสิทธิมิให้ผู้ที่ได้รับเงินตามกฎหมายอื่นแล้วมารับค่าเสียหายเบื้องต้นหรือประโยชน์ทดแทนอีก สิทธิได้รับค่าเสียหายเบื้องต้นกับสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนจึงมิได้หมายความว่าเมื่อมีสิทธิได้รับตามกฎหมายฉบับหนึ่งแล้วจะไม่มีสิทธิได้รับตามกฎหมายอีกฉบับหนึ่ง ดังนั้น เมื่อปรากฏว่าโจทก์เข้ารับการรักษาพยาบาลที่เกิดจากอุบัติเหตุรถจักรยานยนต์เฉี่ยวชนที่โรงพยาบาลเมืองเพชร - ธนบุรี ซึ่งเป็นสถานพยาบาลที่จำเลยกำหนดให้โจทก์ได้รับบริการทางการแพทย์ โดยโจทก์เป็นผู้มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยตาม พ.ร.บ.ประกันสังคมฯ มาตรา 63 แต่เมื่อโรงพยาบาลเมืองเพชร - ธนบุรี ดำเนินการตามสัญญาจ้างให้บริการทางการแพทย์ตาม พ.ร.บ.ประกันสังคัมฯ ข้อ 12 ที่โรงพยาบาลเมืองเพชร - ธนบุรี ทำกับจำเลยโดยเรียกเก็บเงินค่าเสียหายเท่าที่จ่ายจริงแทนโจทก์ในฐานะผู้ประสบภัยตาม พ.ร.บ.คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถฯ ค่ารักษาพยาบาล จำนวน 11,190 บาท ที่โรงพยาบาลเมืองเพชร - ธนบุรี ได้รับไปจึงเป็นค่าเสียหายเบื้องต้นตาม พ.ร.บ.คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถฯ มาตรา 4 ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของเงินค่าสินไหมทดแทนที่โจทก์มีสิทธิเรียกร้องจากผู้ก่อความเสียหายตาม ป.พ.พ. แม้ว่าโจทก์จะเข้ารับการรักษาพยาบาลจากโรงพยาบาลเมืองเพชร - ธนบุรี ซึ่งเป็นสถานพยาบาลที่จำเลยกำหนดให้โจทก์รับการบริการทางการแพทย์แต่จำเลยมิได้ให้ประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยเป็นค่าบริการทางการแพทย์จากกองทุนประกันสังคม จึงจะถือว่าโจทก์ได้รับประโยชน์ทดแทนตาม พ.ร.บ.ประกันสังคมฯ มาตรา 58 และมาตรา 59 มิได้

สิทธิในการได้รับค่าเสียหายเบื้องต้นตาม พ.ร.บ.คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ.2533 มาตรา 20 เป็นสิทธิทางแพ่งที่ผู้ประสบภัยจะได้รับเพื่อเยียวยาบรรเทาความเดือดร้อนเบื้องต้นโดยเจ้าของรถต้องจัดให้มีการประกันความเสียหายสำหรับผู้ประสบภัยโดยประกันภัยกับบริษัทตามกฎหมายว่าด้วยการประกันวินาศภัยและต้องเสียเบี้ยประกัน กองทุนทดแทนผู้ประสบภัยมีวัตถุประสงค์เพื่อเป็นทุนสำหรับจ่ายค่าเสียหายเบื้องต้นให้แก่ผู้ประสบภัย ส่วนสิทธิของผู้ประกันตนตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 เกิดจากการเป็นผู้ประกันตนและออกเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคมเพื่อการจ่ายประโยชน์ทดแทนตามมาตรา 46 สิทธิของผู้ประสบภัยและสิทธิของผู้ประกันตนจึงเป็นสิทธิตามกฎหมายต่างฉบับ วัตถุประสงค์ในการจัดตั้งกองทุนทดแทนผู้ประสบภัยและกองทุนประกันสังคมก็แตกต่างกัน การก่อให้เกิดสิทธิจากเบี้ยประกันภัยกับเงินสมทบและการจ่ายเงินแก่ผู้มีสิทธิได้รับแตกต่างกันไปตามกฎหมายแต่ละฉบับ กฎหมายทั้งสองฉบับไม่มีบทบัญญัติมิให้ผู้มีสิทธิได้รับเงินตามกฎหมายอื่นแล้วมารับค่าเสียหายเบื้องต้นหรือประโยชน์ทดแทนอีก
โจทก์ซึ่งเป็นผู้ประกันตนได้รับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุถูกรถจักรยานยนต์ชน เข้ารับการรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาล ม. อันเป็นสถานพยาบาลที่จำเลยกำหนด แม้โรงพยาบาล ม. เรียกเก็บเงินค่ารักษาพยาบาลซึ่งเป็นค่าเสียหายเท่าที่จ่ายจริงจากบริษัท ว.ซึ่งเป็นผู้รับประกันภัยตาม พ.ร.บ.คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ.2535 ค่ารักษาพยาบาลที่โรงพยาบาล ม. ได้รับจึงเป็นค่าเสียหายเบื้องต้นตาม พ.ร.บ.คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ.2535 มาตรา 4 แต่จำเลยยังมิได้ให้ประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยเป็นค่าบริการทางการแพทย์ (ค่ารักษาพยาบาล) จากกองทุนประกันสังคม ถือไม่ได้ว่าโจทก์ได้รับประโยชน์ทดแทนตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 58, 59 แล้ว จำเลยจึงต้องจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้โจทก์