คำพิพากษาที่อยู่ใน Tags
ประกันสังคม

โจทก์เป็นสถานบริการเอกชน ในความหมายของกรมบัญชีกลางและไม่ได้ขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการตาม พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 แต่ให้ความร่วมมือกับนโยบายของรัฐบาลโดยจะไม่ปฏิเสธให้การรักษาผู้ป่วยกรณีฉุกเฉิน ความผูกพันระหว่างโจทก์กับจำเลยทั้งสองจึงเป็นนิติสัมพันธ์ในทางแพ่งว่าด้วยสัญญา โจทก์จึงมีสิทธิเรียกเก็บค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลจากจำเลยทั้งสองได้
พฤติการณ์ที่โจทก์ไม่ดำเนินการย้ายจำเลยที่ 1 ไปรักษายังโรงพยาบาลสมเด็จพระปิ่นเกล้าซึ่งเป็นโรงพยาบาลตามสิทธิของจำเลยที่ 1 ตามความประสงค์ของจำเลยทั้งสองในวันที่ 11 เม.ย. 56 ซึ่งเป็นวันที่โรงพยาบาลดังกล่าวมีเตียงว่าง โดยมีเหตุผลเพียงว่า จำเลยทั้งสองยังไม่ชำระค่ารักษาพยาบาลหรือทำหนังสือรับสภาพหนี้ไว้ ถือว่าโจทก์ซึ่งเป็นผู้ประกอบธุรกิจได้ใช้สิทธิแห่งตนโดยไม่ได้คำนึงถึงมาตรฐานทางการค้าที่เหมาะสมภายใต้ระบบธุรกิจที่เป็นธรรมตาม พ.ร.บ.วิธีพิจารณาคดีผู้บริโภค พ.ศ.2551 มาตรา 12 ศาลฎีกาเห็นสมควรกำหนดให้จำเลยทั้งสองร่วมกันรับผิดชำระค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลจำเลยที่ 1 เฉพาะที่เกิดขึ้นนับแต่วันที่ 24 มี.ค. 56 ถึงวันที่ 11 เม.ย. 56 แก่โจทก์เท่านั้น
จำเลยร่วมทำหน้าที่เป็นหน่วยเบิกจ่ายกลาง (Clearing House) สำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้สถานบริการนอกเครือข่าย 3 กองทุน ที่ให้บริการกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤติโดยสถานบริการสามารถให้บริการได้โดยไม่ต้องตรวจสอบสิทธิก่อน โดยจำเลยร่วมจะจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลตามหลักเกณฑ์และอัตราที่แต่ละกองทุนหรือหน่วยบริการต้นสังกัดกำหนด และจะเรียกเก็บค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายคืนจากกองทุนหรือหน่วยงานต้นสังกัดของผู้ป่วยต่อไป แต่นโยบายดังกล่าวไม่มีกฎหมายรองรับหรือบังคับไม่ให้โรงพยาบาลเอกชนเรียกเก็บเงินส่วนเกินจากผู้ป่วยได้ จำเลยที่ 1 เป็นผู้อาศัยสิทธิจากกองทุนสวัสดิการข้าราชการ มิใช่ผู้ที่ได้ยื่นคำขอลงทะเบียนเพื่อเลือกหน่วยบริการเป็นหน่วยบริการประจำตามกฎหมายที่กำหนด จึงไม่อาจนำข้อบังคับคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ว่าด้วยการใช้บริการสาธารณสุข กรณีที่มีเหตุสมควร กรณีอุบัติเหตุ หรือกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน พ.ศ.2555 มาใช้บังคับได้ เมื่อจำเลยร่วมทดรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลของจำเลยที่ 1 ไปตามแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อการบริการสาธารณสุข ตามนโยบายบูรณาการ 3 กองทุน กรณีอุบัติเหตุฉุกเฉินแล้ว จำเลยร่วมย่อมไม่อาจร่วมกับจำเลยทั้งสองรับผิดต่อโจทก์อีกเนื่องจากไม่มีกฎหมายให้อำนาจไว้
การประชาสัมพันธ์และการให้ข้อมูลของเจ้าหน้าที่สายด่วน สปสช. 1330 ไม่ได้ทำให้จำเลยทั้งสองเข้าใจผิดว่าผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤติจะไม่ต้องชำระค่ารักษาพยาบาลในกรณีที่เข้ารักษาในโรงพยาบาลเอกชนที่เป็นสถานบริการนอกเครือข่ายบริการ 3 กองทุน จำเลยทั้งสองจึงไม่อาจยกเอาเหตุดังกล่าวมาให้จำเลยร่วมต้องร่วมรับผิดหรือรับผิดค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นแทนจำเลยทั้งสองได้

แม้โจทก์จะเป็นผู้ประกันตนตั้งแต่ พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 ใช้บังคับก็ตาม แต่โจทก์จะมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีต่าง ๆ นั้น ต้องเป็นไปตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่กำหนดไว้ตามกฎหมายดังกล่าว โดยเรื่องประโยชน์ทดแทนในกรณีชราภาพตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 76 กำหนดไว้อย่างชัดแจ้งว่า ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีชราภาพต่อเมื่อผู้ประกันตนได้จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่าหนึ่งร้อยแปดสิบเดือน ไม่ว่าระยะเวลาหนึ่งร้อยแปดสิบเดือนจะติดต่อกันหรือไม่ก็ตาม ซึ่งตามบทเฉพาะกาล มาตรา 104 วรรคสอง กำหนดให้การจัดเก็บเงินสมทบเพื่อการให้ประโยชน์ทดแทนกรณีชราภาพจะเริ่มดำเนินการเมื่อใดให้ตราเป็นพระราชกฤษฎีกา แต่ทั้งนี้ต้องไม่ช้ากว่าวันที่ 31 ธันวาคม 2541 การจัดเก็บเงินสมทบเพื่อให้ได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีชราภาพนี้จึงหาได้นับตั้งแต่วันที่โจทก์เริ่มจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคมงวดแรก เนื่องจากวันดังกล่าวโจทก์ยังไม่ได้มีการจ่ายเงินสมทบเพื่อให้ได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีชราภาพตามที่บัญญัติไว้ในกฎหมาย เมื่อ พ.ร.ฎ.กำหนดระยะเวลาเริ่มดำเนินการจัดเก็บเงินสมทบเพื่อการให้ประโยชน์ทดแทนกรณีสงเคราะห์บุตรและกรณีชราภาพ พ.ศ.2541 มาตรา 3 กำหนดให้ดำเนินการจัดเก็บเงินสมทบเพื่อการให้ประโยชน์ทดแทนกรณีชราภาพตั้งแต่วันที่ 31 ธันวาคม 2541 เป็นต้นไป จึงต้องนับแต่วันที่ 31 ธันวาคม 2541 เป็นวันเริ่มการจัดเก็บเงินสมทบเพื่อการให้ประโยชน์ทดแทนกรณีชราภาพตามที่บัญญัติไว้ในกฎหมาย บทบัญญัติดังกล่าวหาใช่เป็นการตัดสิทธิการนับระยะเวลาส่งเงินสมทบเพื่อได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีชราภาพของโจทก์ และมิใช่มีผลเป็นเพียงการเปลี่ยนแปลงหรือเลื่อนกำหนดระยะเวลาในการจัดเก็บเงินสมทบเพื่อประโยชน์ทดแทนในกรณีชราภาพ ดังนั้น ตามคำสั่งสำนักงานประกันสังคมจังหวัดปทุมธานี ลงวันที่ 16 เมษายน 2560 และคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ที่ 1345/2560 ลงวันที่ 28 กันยายน 2560 ที่กำหนดให้คำนวณจ่ายเงินบำนาญชราภาพให้แก่โจทก์ โดยคำนวณจำนวนการส่งเงินสมทบตั้งแต่วันที่ 31 ธันวาคม 2541 จึงชอบแล้ว ส่วนการจ่ายเงินบำนาญชราภาพนั้น ตามกฎกระทรวง กำหนดหลักเกณฑ์ วิธีการ ระยะเวลา และอัตราการจ่ายประโยชน์ทดแทนในกรณีชราภาพ พ.ศ.2550 ข้อ 2 วรรคหนึ่ง ที่กำหนดให้จ่ายเงินบำนาญชราภาพเป็นรายเดือนในอัตราร้อยละยี่สิบของค่าจ้างเฉลี่ยหกสิบเดือนสุดท้ายที่ใช้เป็นฐานในการคำนวณเงินสมทบก่อนความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลงนั้น เมื่อผู้ประกันตนที่มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีชราภาพอาจเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 33 หรือมาตรา 39 ก็ได้ แล้วแต่กรณี การคำนวณจ่ายเงินบำนาญชราภาพจึงต้องคำนวณจากจำนวนเงินที่ใช้เป็นฐานในการคำนวณจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคมของผู้ประกันตนในแต่ละกรณี หรือทั้งสองกรณีประกอบกัน หาใช่คำนวณจากค่าจ้างเฉพาะที่เป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 33 ดังที่โจทก์ฎีกาไม่ มิฉะนั้น การเป็นผู้ประกันตนเฉพาะแต่เพียงตามมาตรา 39 แห่ง พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 ที่ผู้ประกันตนมิได้เป็นลูกจ้างซึ่งได้รับค่าจ้างจากนายจ้าง ก็มิอาจมีสิทธิได้รับเงินบำนาญชราภาพไปได้ เนื่องจากไม่มีค่าจ้างที่ใช้เป็นฐานในการคำนวณจ่ายเงินดังกล่าว ดังนั้น ค่าจ้างเฉลี่ยหกสิบเดือนสุดท้ายที่ใช้เป็นฐานในการคำนวณเงินสมทบเพื่อจ่ายเงินบำนาญชราภาพตามกฎกระทรวงดังกล่าวจึงหมายถึงค่าจ้างที่ผู้ประกันตนตามมาตรา 33 แห่ง พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 ได้รับจากนายจ้างที่ใช้เป็นฐานในการคำนวณเงินสมทบ และจำนวนเงินที่ใช้เป็นฐานในการคำนวณเงินสมทบของผู้ประกันตนตามมาตรา 39 ซึ่งไม่มีนายจ้างด้วย และตามมาตรา 39 วรรคสอง ประกอบกฎกระทรวงฉบับที่ 6 (พ.ศ.2538) ออกตามความใน พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 ข้อ 1 กำหนดให้เป็นจำนวนเดือนละ 4,800 บาท เมื่อมาตรา 42 ให้นับระยะเวลาประกันตนตามมาตรา 33 และหรือมาตรา 39 ทุกช่วงเวลาเข้าด้วยกันเพื่อก่อสิทธิในการขอรับประโยชน์ทดแทนของผู้ประกันตน การที่โจทก์เป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 33 และมาตรา 39 ในช่วงเวลาหกสิบเดือนสุดท้ายก่อนความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง และได้รับประโยชน์จากมาตรา 42 ในการก่อสิทธิเพื่อขอรับประโยชน์ทดแทน จึงต้องนำเงินค่าจ้างที่เป็นฐานในการคำนวณเงินสมทบที่เป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 33 และจำนวนเงินที่ใช้เป็นฐานในการคำนวณเงินสมทบตามกฎกระทรวงที่เป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 39 ซึ่งเสมือนเป็นค่าจ้างมารวมเฉลี่ยเพื่อคำนวณเงินบำนาญชราภาพเป็นรายเดือนให้แก่โจทก์ คำสั่งของสำนักงานประกันสังคมจังหวัดปทุมธานี ลงวันที่ 16 เมษายน 2560 และคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ที่ 1345/2560 ลงวันที่ 28 กันยายน 2560 ชอบแล้ว

เงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ที่โจทก์เรียกร้องจากจำเลยที่ 1 เป็นหนี้เงินอย่างหนึ่ง จำเลยที่ 1 จึงต้องรับผิดชำระดอกเบี้ยในระหว่างผิดนัดให้แก่โจทก์ ซึ่งตาม ป.พ.พ. มาตรา 204 วรรคหนึ่ง บัญญัติว่า "ถ้าหนี้ถึงกำหนดชำระแล้ว และภายหลังแต่นั้นเจ้าหนี้ได้ให้คำเตือนลูกหนี้แล้ว ลูกหนี้ยังไม่ชำระหนี้ไซร้ ลูกหนี้ได้ชื่อว่าผิดนัดเพราะเขาเตือนแล้ว" โดยคำเตือนในกรณีนี้คือการทวงถามให้จำเลยที่ 1 ชำระเงินที่โจทก์มีสิทธิได้รับและการทวงถามนั้นโจทก์จะต้องกำหนดระยะเวลาพอสมควรให้จำเลยที่ 1 ชำระหนี้เสียก่อนจึงจะถือว่าเป็นคำเตือนโดยชอบ หากจำเลยที่ 1 ไม่ชำระเงินตามที่โจทก์ทวงถามแล้วจึงจะถือว่าจำเลยที่ 1 ผิดนัด เมื่อข้อเท็จจริงได้ความว่า โจทก์ยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทนจากจำเลยที่ 1 ต่อมาจำเลยที่ 1 มีหนังสือที่ ชม 0025/0144 เรื่อง คำสั่งประโยชน์ทดแทน ลงวันที่ 6 มกราคม 2554 แจ้งโจทก์ว่า โจทก์ไม่มีสิทธิได้รับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ โจทก์จึงอุทธรณ์คำสั่งดังกล่าวต่อจำเลยที่ 2 ต่อมาจำเลยที่ 2 พิจารณาแล้วมีมติยกอุทธรณ์ของโจทก์ โจทก์จึงนำคดีนี้มาฟ้อง เมื่อข้อเท็จจริงไม่ได้ความว่าโจทก์ได้กำหนดระยะเวลาพอสมควรให้จำเลยที่ 1 ชำระเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ อีกทั้งไม่ได้ความว่าก่อนฟ้องคดีโจทก์ทวงถามให้จำเลยที่ 1 ชำระหนี้ดังกล่าวโดยทางอื่นอีก จึงเท่ากับว่ายังไม่มีคำเตือนให้ชำระหนี้โดยชอบตามมาตรา 204 วรรคหนึ่ง กรณีจึงถือไม่ได้ว่าจำเลยที่ 1 ผิดนัดเพราะโจทก์ได้ให้คำเตือนแล้ว แต่การฟ้องคดีย่อมเป็นการทวงถามอยู่ในตัว จำเลยที่ 1 จึงต้องรับผิดชำระดอกเบี้ยในระหว่างผิดนัดให้แก่โจทก์นับแต่วันฟ้อง (วันที่ 10 มีนาคม 2564) เป็นต้นไป

จำเลยอุทธรณ์ว่า โจทก์ร่วมไม่ใช่ผู้เสียหายโดยมีรายละเอียดว่า โจทก์ร่วมรู้เห็นในการกระทำความผิดของจำเลยมาโดยตลอด ถือว่าโจทก์ร่วมมีส่วนร่วมกระทำความผิดกับจำเลยด้วย ซึ่งการวินิจฉัยอุทธรณ์จำเลยดังกล่าว ศาลอุทธรณ์ภาค 1 ต้องย้อนไปวินิจฉัยฟังข้อเท็จจริงว่าโจทก์ร่วมมีส่วนร่วมกระทำความผิดกับจำเลยตามที่จำเลยอุทธรณ์หรือไม่ อุทธรณ์จำเลยจึงเป็นอุทธรณ์ในปัญหาข้อเท็จจริงเพื่อนำไปสู่ข้อกฎหมายที่จำเลยกล่าวอ้าง มิใช่อุทธรณ์ในปัญหาข้อกฎหมายที่เกี่ยวกับความสงบเรียบร้อย เมื่อจำเลยให้การรับสารภาพโดยไม่ได้ยกข้อเท็จจริงดังกล่าวเป็นข้อต่อสู้ เพิ่งยกข้อเท็จจริงนั้นในชั้นอุทธรณ์ จึงเป็นการยกข้อเท็จจริงขึ้นใหม่ อันไม่ใช่ข้อที่ยกขึ้นว่ากันมาแล้วโดยชอบในศาลชั้นต้น ที่ศาลอุทธรณ์ภาค 1 ไม่รับวินิจฉัยอุทธรณ์จำเลยเพราะต้องห้ามตาม ป.วิ.พ. มาตรา 225 วรรคหนึ่ง ประกอบ ป.วิ.อ. มาตรา 15 ชอบแล้ว
การกระทำความผิดในแต่ละวันเกิดเหตุจะเป็นกรรมเดียวหรือหลายกรรมย่อมขึ้นอยู่กับลักษณะของการกระทำที่จำเลยมีเจตนามุ่งกระทำเพื่อให้เกิดผลต่อผู้เสียหายเพียงครั้งเดียวหรือหลายครั้ง มิได้พิจารณาจากจำนวนของผู้ประกันตนที่ถูกปลอมเอกสารแต่ละคนเพียงอย่างเดียวเป็นเครื่องชี้เจตนาของจำเลย เมื่อข้อเท็จจริงรับฟังเป็นยุติตามฟ้องว่า วันเกิดเหตุแต่ละวันจำเลยทำเอกสารและเอกสารสิทธิปลอม แล้วจำเลยนำเอกสารที่ทำปลอมดังกล่าวไปใช้แสดงเพื่อฉ้อโกงและพยายามฉ้อโกงโจทก์ร่วม ดังนี้ เห็นได้ว่าจำเลยทำเอกสารและเอกสารสิทธิปลอมเพื่อจะนำไปใช้ฉ้อโกงและพยายามฉ้อโกงโจทก์ร่วม อันเป็นการกระทำต่อเนื่องด้วยเจตนาเดียวเพื่อให้โจทก์ร่วมหลงเชื่อว่าผู้ประกันตนได้รับบริการทางการแพทย์และคลินิกมีรายได้จากการบริการทางการแพทย์จากบุคคลดังกล่าว การกระทำของจำเลยแต่ละวันเกิดเหตุจึงเป็นความผิดกรรมเดียว