คำพิพากษาที่อยู่ใน Tags
สิทธิประโยชน์ทดแทน

ตามระเบียบสำนักงานประกันสังคมว่าด้วย การออกบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533พ.ศ. 2535 ข้อ 7 กำหนดให้จำเลยเป็นผู้ออกบัตรรับรองสิทธิกำหนดสถานพยาบาลที่ผู้ประกันตนมีสิทธิไปรับบริการทางการแพทย์ให้ผู้ประกันตนที่จ่ายเงินสมทบจนก่อให้เกิดสิทธิในการรับประโยชน์ทดแทน โดยให้ผู้ประกันตนหรือนายจ้างแล้วแต่กรณีเป็นผู้เลือกสถานพยาบาลตามหลักเกณฑ์ที่กำหนดในระเบียบดังกล่าวส่วนข้อ 8 กำหนดให้จำเลยเป็นผู้ดำเนินการให้ผู้ประกันตนที่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ทำการเลือกสถานพยาบาลเห็นได้ว่าระเบียบสำนักงานประกันสังคมดังกล่าวจำเลยจะออกบัตรรับรองสิทธิกำหนดสถานพยาบาลให้ผู้ประกันตนเฉพาะผู้ที่จ่ายเงินสมทบครบตามเงื่อนเวลาจนก่อให้เกิดสิทธิในการรับประโยชน์ทดแทนตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533แล้วเท่านั้น แม้ผู้ประกันตนดังกล่าวยังไม่ได้บัตรรับรองสิทธิจากจำเลย แต่สิทธิในการรับประโยชน์ทดแทนของผู้นั้นมีอยู่แล้วตามกฎหมาย ดังนั้นการออกบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลตามระเบียบสำนักงานประกันสังคมดังกล่าวของจำเลยจึงเป็นเพียงเพื่อรับรองสิทธิของผู้ประกันตนเกี่ยวกับความสะดวกในการไปรับบริการทางการแพทย์ ณ สถานบริการที่ปรากฏชื่อในบัตรนั้น แม้การที่จำเลยออกบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลให้โจทก์ หลังจากโจทก์ประสบอุบัติเหตุจะมิใช่เป็นความบกพร่องของจำเลยก็ตาม แต่จำเลยจะอ้างเหตุว่าขณะที่โจทก์ได้รับอุบัติเหตุโจทก์ไม่มีบัตรรับรองสิทธิตามระเบียบของจำเลยมาเป็นการตัดสิทธิรับประโยชน์ทดแทนของโจทก์ที่มีอยู่แล้วตามกฎหมายหาได้ไม่

เมื่อโจทก์ซึ่งเป็นผู้ประกันตนประสบอันตรายอันมิใช่เนื่องจากการทำงานโดยถูกบุคคลอื่นทำละเมิดขับรถยนต์ด้วยความประมาทเลินเล่อชนได้รับบาดเจ็บโจทก์ย่อมมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนจากกองทุนประกันสังคมตามพระราชบัญญัติประกันสังคมพ.ศ.2533และยังมีสิทธิเรียกร้องค่าเสียหายจากผู้กระทำละเมิดอีกด้วย การที่โจทก์และมารดาโจทก์ทำหนังสือแจ้งความประสงค์ไม่ใช้สิทธิประกันสังคมกับโรงพยาบาลที่สำนักงานประกันสังคมทำความตกลงไว้แต่จะเลือกใช้สิทธิให้ผู้ทำละเมิดต่อโจทก์เป็นผู้ออกค่ารักษาพยาบาลซึ่งมีมาตรฐานการรักษาพยาบาลสูงกว่าสิทธิที่จะได้รับจากการประกันสังคมนั้นไม่ขัดต่อความสงบเรียบร้อยและศีลธรรมอันดีของประชาชนข้อตกลงตามหนังสือดังกล่าวมีผลผูกพันโจทก์เมื่อโจทก์ได้รับเงินค่าเสียหายจากผู้ทำละเมิดและนำไปชำระเป็นค่ารักษาพยาบาลแล้วโจทก์จึงไม่มีสิทธิได้รับเงินประโยชน์ทดแทนค่าบริการทางการแพทย์จากกองทุนประกันสังคมซ้ำอีก

พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 และระเบียบสำนักงานประกันสังคมว่าด้วยการออกบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล ไม่มีมาตราใดหรือข้อใดในพระราชบัญญัติหรือระเบียบดังกล่าวกำหนดว่าหากไม่แสดงบัตรรับรองสิทธิหรือไม่ไปขอออกใบแทนบัตรรับรองสิทธิกรณีบัตรสูญหายแล้วผู้ประกันตนจะเสียสิทธิอย่างไร เมื่อโจทก์เป็นผู้จ่ายเงินสมทบครบเงื่อนเวลามีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนกรณีประสบอันตรายหรือป่วยเจ็บอันมิใช่เนื่องจากการทำงานและได้รับบัตรรับรองสิทธิแล้ว โจทก์จึงมีสิทธิได้รับเงิน เพียงแต่โจทก์มิได้แสดงบัตรรับรองสิทธิเมื่อเข้ารับราชการรักษาเพราะบัตรสูญหายแต่โจทก์ได้แจ้งความและไม่ได้ไปขอออกใบแทน เท่านั้น โจทก์หาสิ้นสิทธิที่จะได้รับเงินไม่ ไม่ปรากฎว่า โอกาสร้องขอรับเงินประโยชน์ทดแทนเมื่อใดศาลชอบที่จะกำหนดดอกเบี้ยให้นับแต่วันฟ้อง เพราะการที่โจทก์ฟ้องคดีถือว่าเป็นการทวงถามอยู่ในตัว เมื่อจำเลยไม่ชำระถือได้ว่าจำเลยตกเป็นผู้ผิดนัด ต้องเสียดอกเบี้ยในระหว่างผิดนัดให้แก่โจทก์

ผู้ตายเป็นลูกจ้างบริษัท ท. มีหน้าที่รับ-ส่งเอกสาร การที่ ผู้ตายไปเรียนภาษาอังกฤษโดยบริษัท ท. เป็นผู้ออกค่าใช้จ่าย ซึ่งมิใช่การอันเป็นวัตถุประสงค์ของบริษัท ท. แต่เป็นเพียงการส่งเสริมให้ผู้ตายมีความรู้ภาษาอังกฤษเพิ่มขึ้น เพื่อประโยชน์ของผู้ตายในการติดต่อกับลูกค้า ถือไม่ได้ว่าการเรียนภาษาอังกฤษเป็นการปฏิบัติหน้าที่หรือทำงานให้แก่บริษัท ท. เมื่อผู้ตายประสบอันตรายถึงชีวิตระหว่างเดินทางไปเรียนภาษาอังกฤษ จำเลยจึงไม่มีหน้าที่ต้องจ่ายเงินทดแทนให้แก่โจทก์ซึ่งเป็นบิดาของผู้ตาย

อาการป่วยของโจทก์ไม่ได้เกิดขึ้นโดยปัจจุบันทันด่วน เพราะมีการเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล ว. อันเป็นโรงพยาบาลตามสิทธิมาระยะหนึ่งแล้ว แต่อาการของโจทก์ไม่ดีขึ้นมีแต่จะทรุดลงจนเมื่อแพทย์ตรวจวินิจฉัยได้ข้อสรุปว่าน่าจะเป็นโรคนิ่วในถุงน้ำดี จำเป็นต้องทำการเอ็กซเรย์ด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า เครื่องเอ็กซเรย์ของโรงพยาบาลตามสิทธิก็ชำรุด แพทย์ผู้ทำการรักษาต้องสั่งให้นำตัวโจทก์ไปเอ็กซเรย์ที่ศูนย์ประชาชื่นโดยกำหนดนัดไว้แล้ว ก็ไม่อาจดำเนินการได้เพราะติดขัดที่ขั้นตอนอนุมัติของผู้อำนวยการโรงพยาบาลตามสิทธิ และไม่มีการนัดไปทำการเอ็กซเรย์ที่ศูนย์ประชาชื่นอีก ในขณะที่โจทก์ยังคงมีอาการเจ็บปวดมากขึ้นไม่มีความหวังว่าจะได้รับการรักษาต่อไปอย่างไร เสี่ยงต่อความตายหรือไม่ จนไม่อาจรอรับการรักษาจากโรงพยาบาลตามสิทธิอีกต่อไป โดยแพทย์ผู้ทำการรักษาโจทก์ที่โรงพยาบาล ธ. ก็ให้ความเห็นว่า อาการป่วยของโจทก์มีความจำเป็นต้องรักษารีบด่วน หากมิได้รับการรักษาพยาบาลทันทีทันใดอาจเป็นอันตรายต่อชีวิตได้ ดังนี้ ถือได้แล้วว่าเป็นกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน จำเป็นต้องได้รับการรักษาพยาบาลเป็นการด่วน และมีความจำเป็นเกี่ยวกับเครื่องมือที่ใช้ในการรักษาของโรงพยาบาลตามสิทธิชำรุด โจทก์มีเหตุผลสมควรที่ไม่สามารถรับบริการทางการแพทย์จากโรงพยาบาลตามสิทธิได้ โจทก์มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีเจ็บป่วย ตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 59

การพิจารณาว่าโจทก์มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีว่างงานหรือไม่ต้องพิจารณาไปตามเงื่อนไขและหลักเกณฑ์ที่บัญญัติไว้ใน พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 78 มาตรา 79 และกฎกระทรวงที่ออกโดยอาศัยอำนาจตามมาตรา 79 เป็นสำคัญ ซึ่งตามกฎกระทรวงกำหนดหลักเกณฑ์และอัตราการได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีว่างงาน พ.ศ.2547 ซึ่งออกตามความในมาตรา 79 ข้อ 2 กำหนดให้ลูกจ้างซึ่งเป็นผู้ประกันตนที่มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีว่างงานตามมาตรา 78 ได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีว่างงานตามข้อ 1 ตั้งแต่วันที่แปดนับแต่วันว่างงานจากการทำงานกับนายจ้างรายสุดท้าย เว้นแต่ลูกจ้างซึ่งเป็นผู้ประกันตนผู้ใดไม่ได้ขึ้นทะเบียนไว้ที่สำนักจัดหางานของรัฐภายใน 30 วัน นับแต่วันว่างงาน ให้มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีว่างงานนับตั้งแต่วันที่ลูกจ้างซึ่งเป็นผู้ประกันตนนั้นได้ขึ้นทะเบียนไว้ที่สำนักจัดหางานของรัฐ และข้อ 3 กำหนดเงื่อนไขให้สำนักงานประกันสังคมงดจ่ายประโยชน์ทดแทนในกรณีว่างงานแก่ผู้ขอรับประโยชน์ทดแทนไว้เพียง 3 กรณี ตาม (1) ถึง (3) เท่านั้น
กฎกระทรวงกำหนดหลักเกณฑ์และอัตราการได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีว่างงาน พ.ศ.2547 ข้อ 2 ได้กำหนดหลักเกณฑ์การได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีว่างงาน กรณีลูกจ้างซึ่งเป็นผู้ประกันตนไม่ได้ขึ้นทะเบียนไว้ที่สำนักจัดหางานของรัฐภายใน 30 วัน นับแต่วันว่างงานไว้ว่า ให้มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีว่างงานนับตั้งแต่วันที่ลูกจ้างซึ่งเป็นผู้ประกันตนผู้นั้นได้ขึ้นทะเบียนไว้ที่สำนักจัดหางานของรัฐ ทั้งการไปขึ้นทะเบียนหางานเกินระยะเวลาที่มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนก็ไม่เป็นเหตุตัดสิทธิหรืองดจ่ายประโยชน์ทดแทนในกรณีว่างงานตามที่บัญญัติไว้ในกฎกระทรวงดังกล่าว การที่สำนักงานประกันสังคมออกประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์การพิจารณาประโยชน์ทดแทนกรณีว่างงาน ลงวันที่ 30 มิถุนายน 2547 ในข้อ 3.2 (2) กำหนดให้ผู้ประกันตนที่ขึ้นทะเบียนหางานหลัง 90 วัน หรือหลัง 180 วัน นับแต่วันที่แปดของการว่างงานในกรณีลาออกหรือถูกเลิกจ้างแล้ว แต่กรณีไม่มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทน อันเป็นการตัดสิทธิประโยชน์ของโจทก์ซึ่งเป็นผู้ประกันตนเกินไปกว่าที่บัญญัติไว้ใน พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 และกฎกระทรวงกำหนดหลักเกณฑ์และอัตราการได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีว่างงาน พ.ศ.2547 ประกาศดังกล่าวจึงไม่อาจนำมาใช้บังคับเพื่อตัดสิทธิโจทก์ได้

สิทธิในการได้รับค่าเสียหายเบื้องต้นตาม พ.ร.บ.คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ.2533 มาตรา 20 เป็นสิทธิทางแพ่งที่ผู้ประสบภัยจะได้รับเพื่อเยียวยาบรรเทาความเดือดร้อนเบื้องต้นโดยเจ้าของรถต้องจัดให้มีการประกันความเสียหายสำหรับผู้ประสบภัยโดยประกันภัยกับบริษัทตามกฎหมายว่าด้วยการประกันวินาศภัยและต้องเสียเบี้ยประกัน กองทุนทดแทนผู้ประสบภัยมีวัตถุประสงค์เพื่อเป็นทุนสำหรับจ่ายค่าเสียหายเบื้องต้นให้แก่ผู้ประสบภัย ส่วนสิทธิของผู้ประกันตนตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 เกิดจากการเป็นผู้ประกันตนและออกเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคมเพื่อการจ่ายประโยชน์ทดแทนตามมาตรา 46 สิทธิของผู้ประสบภัยและสิทธิของผู้ประกันตนจึงเป็นสิทธิตามกฎหมายต่างฉบับ วัตถุประสงค์ในการจัดตั้งกองทุนทดแทนผู้ประสบภัยและกองทุนประกันสังคมก็แตกต่างกัน การก่อให้เกิดสิทธิจากเบี้ยประกันภัยกับเงินสมทบและการจ่ายเงินแก่ผู้มีสิทธิได้รับแตกต่างกันไปตามกฎหมายแต่ละฉบับ กฎหมายทั้งสองฉบับไม่มีบทบัญญัติมิให้ผู้มีสิทธิได้รับเงินตามกฎหมายอื่นแล้วมารับค่าเสียหายเบื้องต้นหรือประโยชน์ทดแทนอีก
โจทก์ซึ่งเป็นผู้ประกันตนได้รับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุถูกรถจักรยานยนต์ชน เข้ารับการรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาล ม. อันเป็นสถานพยาบาลที่จำเลยกำหนด แม้โรงพยาบาล ม. เรียกเก็บเงินค่ารักษาพยาบาลซึ่งเป็นค่าเสียหายเท่าที่จ่ายจริงจากบริษัท ว.ซึ่งเป็นผู้รับประกันภัยตาม พ.ร.บ.คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ.2535 ค่ารักษาพยาบาลที่โรงพยาบาล ม. ได้รับจึงเป็นค่าเสียหายเบื้องต้นตาม พ.ร.บ.คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ.2535 มาตรา 4 แต่จำเลยยังมิได้ให้ประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยเป็นค่าบริการทางการแพทย์ (ค่ารักษาพยาบาล) จากกองทุนประกันสังคม ถือไม่ได้ว่าโจทก์ได้รับประโยชน์ทดแทนตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 58, 59 แล้ว จำเลยจึงต้องจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้โจทก์

โจทก์ได้ยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทนในกรณีชราภาพต่อสำนักงานประกันสังคมจังหวัดภูเก็ต สำนักงานประกันสังคมจังหวัดภูเก็ตมีคำสั่งว่าโจทก์ยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทนเกินหนึ่งปี จึงไม่มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีชราภาพ โจทก์ก็อุทธรณ์ต่อจำเลยทั้งเก้าซึ่งเป็นคณะกรรมการอุทธรณ์เมื่อจำเลยทั้งเก้ามีมติให้ยกอุทธรณ์ของโจทก์ โจทก์จึงยื่นฟ้องต่อศาลแรงงานกลาง ดังนี้จึงเป็นเรื่องที่โจทก์ได้ปฏิบัติตามขั้นตอนและวิธีการที่กฎหมายบัญญัติไว้แล้ว ส่วนที่โจทก์ยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทนเกินหนึ่งปี โจทก์จะยังคงมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีชราภาพหรือไม่ เป็นอีกเรื่องหนึ่ง ไม่ใช่การไม่ปฏิบัติตามขั้นตอนและวิธีการที่กฎหมายบัญญัติตาม พ.ร.บ.จัดตั้งศาลแรงงานและวิธีพิจารณาคดีแรงงานฯ มาตรา 8 วรรคสอง
แม้ตาม พ.ร.บ.ประกันสังคมฯ มาตรา 56 วรรคหนึ่ง บัญญัติให้ผู้ประกันตนหรือผู้มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนและประสงค์จะขอรับประโยชน์ทดแทนยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทนภายในหนึ่งปีนับแต่วันที่มีสิทธิขอรับประโยชน์ทดแทนก็ตาม แต่บทบัญญัติดังกล่าวก็มิได้บัญญัติว่าหากผู้ประกันตนหรือผู้มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนไม่ยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทนภายในเวลาดังกล่าวจะมีผลทำให้สิทธิที่จะได้รับประโยชน์ทดแทนระงับสิ้นไป ระยะเวลาการยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทนภายในหนึ่งปีดังกล่าว จึงเป็นเพียงกำหนดระยะเวลาเร่งรัดให้ผู้ประกันตนหรือผู้มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนใช้สิทธิขอรับประโยชน์ทดแทนโดยเร็วเท่านั้น ไม่ใช่บทบัญญัติตัดสิทธิแต่อย่างใด ซึ่งต่างกับกรณีที่ผู้ประกันตนหรือผู้มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนไม่มารับประโยชน์ทดแทนภายในสองปีนับแต่วันที่ได้รับแจ้งจากสำนักงาน ซึ่งมาตรา 56 วรรคสอง บัญญัติให้เงินนั้นตกเป็นของกองทุน