คำพิพากษาที่อยู่ใน Tags
ประกันสังคม

ศาลแรงงานกลางวินิจฉัยประเด็นข้อ 2 ตรงตามที่ศาลฎีกาได้กำหนดให้วินิจฉัยว่าโจทก์ไม่มีอำนาจฟ้อง เนื่องจากไม่อุทธรณ์คำสั่งของจำเลยต่อคณะกรรมการอุทธรณ์ภายใน 30 วัน ตาม พ.ร.บ. ประกันสังคม ฯ มาตรา 85 ซึ่งเป็นการไม่ปฏิบัติตามขั้นตอนและวิธีการที่กฎหมายบัญญัติก่อนฟ้องคดีตาม พ.ร.บ. จัดตั้งศาลแรงงานฯ มาตรา 8 วรรคท้าย แล้ว ก็ไม่จำต้องวินิจฉัยประเด็นข้อพิพาทข้ออื่นอีกต่อไป ที่ศาลแรงงานกลางวินิจฉัยประเด็นข้อ 4 ต่อไปอีก จึงเป็นการไม่ชอบ แต่ศาลฎีกาเห็นด้วยในผลที่ศาลแรงงานพิพากษายกฟ้อง

ลูกจ้างที่จำต้องได้รับการบริการทางการแพทย์อย่างฉุกเฉินซึ่งเข้ารับการบริการทางการแพทย์ประเภทผู้ป่วยใน ณ สถานพยาบาลอื่น ตามประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง กำหนดจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ ข้อ 4แม้ลูกจ้างดังกล่าวจะเข้ารับการรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลถึง 21 วัน และจำเป็นต้องอยู่ในห้อง ไอ.ซี.ยู 11 วัน ก็ตาม ลูกจ้างนั้นก็มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์ตามข้อ 4.1 คือจ่ายเป็นค่าบริการทางการแพทย์ เฉพาะค่าใช้จ่ายที่ได้จ่ายไปจริงตามความจำเป็นภายในระยะเวลา 72 ชั่วโมง นับแต่เวลาที่เข้ารับการรักษาครั้งแรกโดยไม่รวมระยะเวลาในวันหยุดราชการภายใต้เงื่อนไขของข้อ 4.1.2 เท่านั้น และลูกจ้างนั้นไม่มีสิทธิที่จะได้รับค่าบริการทางการแพทย์จากสำนักงานประกันสังคมเกินกว่าอัตราที่กำหนดไว้ในประกาศดังกล่าว
สำนักงานประกันสังคมไม่สั่งจ่ายเงินค่าห้องและค่าอาหารตามข้อ4.1.2 (4) ให้แก่ลูกจ้างเนื่องจากเห็นว่าในช่วงระยะเวลาที่ลูกจ้างมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์ ลูกจ้างเข้ารับการรักษาอยู่ในห้องไอ.ซี.ยู ไม่ต้องเสียค่าห้องหรือค่าอาหาร สำนักงานประกันสังคมสั่งจ่ายเฉพาะค่าบริการทางการแพทย์แก่ลูกจ้างตามข้อ 4.1 จึงเป็นการถูกต้องแล้ว และมิใช่เป็นกรณีที่ขัดต่อ พ.ร.บ.ประกันสังคมพ.ศ.2533 มาตรา 63
การที่คณะกรรมการอุทธรณ์พิจารณาสั่งจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่ลูกจ้างเพิ่มเติมจากคำสั่งของสำนักงานประกันสังคม เป็นการจ่ายเพิ่มให้ตามรายการ 20 รายการ จากที่โจทก์ขอมา 21 รายการ โดยอาศัยอำนาจตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 87 และประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่องกำหนดจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ อันเป็นคุณแก่โจทก์แล้ว จึงไม่มีเหตุที่ศาลจะเพิกถอนคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์

ลูกจ้างที่จำต้องได้รับการบริการทางการแพทย์อย่างฉุกเฉินซึ่งเข้ารับการบริการทางการแพทย์ประเภทผู้ป่วยใน ณ สถานพยาบาลอื่น ตามประกาศสำนักงานประกันสังคมเรื่อง กำหนดจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ ข้อ 4 แม้ลูกจ้างดังกล่าวจะเข้ารับการรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลถึง 21 วัน และจำเป็นต้องอยู่ในห้อง ไอ.ซี.ยู.11 วันก็ตาม ลูกจ้างนั้นก็มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์ตามข้อ 4.1 คือจ่ายเป็นค่าบริการทางการแพทย์ เฉพาะค่าใช้จ่ายที่ได้จ่ายไปจริงตามความจำเป็นภายในระยะเวลา 72ชั่วโมง นับแต่เวลาที่เข้ารับการรักษาครั้งแรกโดยไม่รวมระยะเวลาในวันหยุดราชการภายใต้เงื่อนไขของข้อ 4.1.2 เท่านั้น และลูกจ้างนั้นไม่มีสิทธิที่จะได้รับค่าบริการทางการแพทย์จากสำนักงานประกันสังคมเกินกว่าอัตราที่กำหนดไว้ในประกาศดังกล่าว
สำนักงานประกันสังคมไม่สั่งจ่ายเงินค่าห้องและค่าอาหารตามข้อ 4.1.2(4)ให้แก่ลูกจ้างเนื่องจากเห็นว่าในช่วงระยะเวลาที่ลูกจ้างมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์ ลูกจ้างเข้ารับการรักษาอยู่ในห้อง ไอ.ซี.ยู ไม่ต้องเสียค่าห้องหรือค่าอาหาร สำนักงานประกันสังคมสั่งจ่ายเฉพาะค่าบริการทางการแพทย์แก่ลูกจ้างตามข้อ 4.1 จึงเป็นการถูกต้องแล้ว และมิใช่เป็นกรณีที่ขัดต่อพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533มาตรา 63
การที่คณะกรรมการอุทธรณ์พิจารณาสั่งจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่ลูกจ้างเพิ่มเติมจากคำสั่งของสำนักงานประกันสังคม เป็นการจ่ายเพิ่มให้ตามรายการ 20 รายการจากที่โจทก์ขอมา 21 รายการ โดยอาศัยอำนาจตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 มาตรา 87 และประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง กำหนดจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ อันเป็นคุณแก่โจทก์แล้ว จึงไม่มีเหตุที่ศาลจะเพิกถอนคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์

โจทก์เกิดอาการชักและน้ำลายฟูมปากและหมดสติอันเป็นผลมาจากเส้นเลือดอุดตันในสมองจำเป็นต้องได้รับการบริการทางการแพทย์อย่างฉุกเฉิน ซึ่งได้เข้ารับการบริการทางการแพทย์ประเภทผู้ป่วยใน ณ สถานพยาบาลอื่น ตามประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่องกำหนดจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ ฉบับลงวันที่30 มีนาคม 2538 ข้อ 4 โจทก์จึงมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์ตามอัตราที่กำหนดไว้ตามข้อ 4.1 เฉพาะค่าใช้จ่ายที่ได้จ่ายไปจริงตามความจำเป็นภายในระยะเวลา72 ชั่วโมงนับแต่เวลาที่โจทก์เข้ารับการรักษาครั้งแรกโดยไม่รวมระยะเวลาในวันหยุดราชการ ดังนั้นแม้ว่าโจทก์จะเข้ารับการรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลเวชธานีถึง21 วัน และจำเป็นต้องอยู่ในห้อง ไอ.ซี.ยู.11 วัน ก็ตาม โจทก์ก็ไม่มีสิทธิที่จะได้รับค่าบริการทางการแพทย์จากสำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่รามอินทรา เกินกว่าอัตราที่กำหนดไว้ดังกล่าว ทั้งในช่วงระยะเวลาที่โจทก์มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์โจทก์เข้ารับการรักษาอยู่ในห้องไอ.ซี.ยู. โจทก์ก็ไม่ต้องเสียค่าห้องหรือค่าอาหารแต่อย่างใดสำนักงานประกันสังคมจึงไม่จำต้องจ่ายค่าห้องและค่าอาหารให้โจทก์ และกรณีมิใช่เป็นการขัดต่อ พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 มาตรา 63 ด้วย

จำเลยให้การว่าโจทก์ไม่มีอำนาจฟ้องเนื่องจากมาตรา 85แห่ง พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 แก้ไขเพิ่มเติมโดย พ.ร.บ.ประกันสังคม(ฉบับที่ 2) พ.ศ.2537 บัญญัติให้ นายจ้าง ผู้ประกันตน หรือบุคคลอื่นใดที่ไม่พอใจคำสั่งของเลขาธิการหรือของพนักงานเจ้าหน้าที่ซึ่งสั่งการตามพระราชบัญญัตินี้ให้มีสิทธิอุทธรณ์เป็นหนังสือต่อคณะกรรมการอุทธรณ์ได้ภายในสามสิบวัน นับแต่วันที่ได้รับแจ้งคำสั่งดังกล่าว กรณีของโจทก์เป็นการยื่นอุทธรณ์เกินกำหนดระยะเวลาซึ่งศาลแรงงานได้กำหนดเป็นประเด็นข้อพิพาทไว้ในข้อ 2 แล้ว ซึ่งหากกรณีฟังได้ดังที่จำเลยต่อสู้ โจทก์ย่อมไม่มีอำนาจฟ้องเพราะโจทก์ไม่ได้ปฏิบัติตามขั้นตอนดังที่พ.ร.บ.จัดตั้งศาลแรงงานและวิธีพิจารณาคดีแรงงาน พ.ศ.2522 มาตรา 8วรรคท้าย บัญญัติไว้ ศาลแรงงานกลางจึงควรพิจารณาในประเด็นข้อ 2 ก่อนว่าโจทก์มีอำนาจฟ้องคดีนี้หรือไม่ แล้วจึงวินิจฉัยในประเด็นข้ออื่นต่อไป การที่ศาลแรงงานกลางวินิจฉัยประเด็นข้ออื่นแล้วพิพากษายกฟ้องโจทก์โดยไม่วินิจฉัยประเด็นเรื่องอำนาจฟ้องของโจทก์ก่อน ย่อมไม่ชอบด้วยกฎหมายดังกล่าวข้างต้น ศาลฎีกายกคำพิพากษาศาลแรงงาน ให้ศาลแรงงานกลางพิจารณาและพิพากษาใหม่ตามรูปคดี.

จำเลยให้การว่า โจทก์ไม่มีอำนาจฟ้องเนื่องจากมาตรา 85แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 แก้ไขเพิ่มเติมโดยพระราชบัญญัติประกันสังคม (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2537บัญญัติให้ นายจ้าง ผู้ประกันตน หรือบุคคลอื่นใดที่ไม่พอใจคำสั่งของเลขาธิการหรือของพนักงานเจ้าหน้าที่ซึ่งสั่งการตามพระราชบัญญัตินี้มีสิทธิอุทธรณ์เป็นหนังสือต่อคณะกรรมการอุทธรณ์ได้ภายในสามสิบวัน นับแต่วันที่ได้รับแจ้งคำสั่งดังกล่าว กรณีของโจทก์เป็นการยื่นอุทธรณ์เกินกำหนดระยะเวลาซึ่งศาลแรงงานได้กำหนดเป็นประเด็นข้อพิพาทไว้ในข้อ 2 แล้วซึ่งหากกรณีฟังได้ดังที่จำเลยต่อสู้ โจทก์ย่อมไม่มีอำนาจฟ้องเพราะโจทก์ไม่ได้ปฏิบัติตามขั้นตอนดังที่พระราชบัญญัติจัดตั้งศาลแรงงานและวิธีพิจารณาคดีแรงงาน พ.ศ. 2522 มาตรา 8วรรคท้าย ได้บัญญัติไว้ ศาลแรงงานจึงควรพิจารณาในประเด็นข้อ 2 ก่อนว่าโจทก์มีอำนาจฟ้องคดีนี้หรือไม่ แล้วจึงวินิจฉัยในประเด็นข้ออื่นต่อไป การที่ศาลแรงงานวินิจฉัยประเด็นข้ออื่นแล้วพิพากษายกฟ้องโจทก์โดยไม่วินิจฉัยประเด็นเรื่องอำนาจฟ้องของโจทก์ก่อน ย่อมไม่ชอบด้วยกฎหมายดังกล่าวข้างต้นศาลฎีกายกคำพิพากษาศาลแรงงาน ให้ศาลแรงงานพิจารณาและพิพากษา ใหม่ตามรูปคดี

ตามระเบียบสำนักงานประกันสังคมว่าด้วย การออกบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.2533 พ.ศ.2535ข้อ 7 กำหนดให้จำเลยเป็นผู้ออกบัตรรับรองสิทธิกำหนดสถานพยาบาลที่ผู้ประกันตนมีสิทธิไปรับบริการทางการแพทย์ให้ผู้ประกันตนที่จ่ายเงินสมทบจนก่อให้เกิดสิทธิในการรับประโยชน์ทดแทน โดยให้ผู้ประกันตนหรือนายจ้างแล้วแต่กรณีเป็นผู้เลือกสถานพยาบาลตามหลักเกณฑ์ที่กำหนดในระเบียบดังกล่าว ส่วนข้อ 8 กำหนดให้จำเลยเป็นผู้ดำเนินการให้ผู้ประกันตนที่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ทำการเลือกสถานพยาบาล เห็นได้ว่าระเบียบสำนักงานประกันสังคมดังกล่าวจำเลยจะออกบัตรรับรองสิทธิกำหนดสถานพยาบาลให้ผู้ประกันตนเฉพาะผู้ที่จ่ายเงินสมทบครบตามเงื่อนเวลาจนก่อให้เกิดสิทธิในการรับประโยชน์ทดแทนตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.2533 แล้วเท่านั้น แม้ผู้ประกันตนดังกล่าวยังไม่ได้บัตรรับรองสิทธิจากจำเลย แต่สิทธิในการรับประโยชน์ทดแทนของผู้นั้นมีอยู่แล้วตามกฎหมายดังนั้นการออกบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลตามระเบียบสำนักงานประกันสังคมดังกล่าวของจำเลยจึงเป็นเพียงเพื่อรับรองสิทธิของผู้ประกันตนเกี่ยวกับความสะดวกในการไปรับบริการทางการแพทย์ ณ สถานบริการที่ปรากฏชื่อในบัตรนั้น
แม้การที่จำเลยออกบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลให้โจทก์หลังจากโจทก์ประสบอุบัติเหตุจะมิใช่เป็นความบกพร่องของจำเลยก็ตาม แต่จำเลยจะอ้างเหตุว่าขณะที่โจทก์ได้รับอุบัติเหตุโจทก์ไม่มีบัตรรับรองสิทธิตามระเบียบของจำเลยมาเป็นการตัดสิทธิรับประโยชน์ทดแทนของโจทก์ที่มีอยู่แล้วตามกฎหมายหาได้ไม่

ตามระเบียบสำนักงานประกันสังคมว่าด้วย การออกบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533พ.ศ. 2535 ข้อ 7 กำหนดให้จำเลยเป็นผู้ออกบัตรรับรองสิทธิกำหนดสถานพยาบาลที่ผู้ประกันตนมีสิทธิไปรับบริการทางการแพทย์ให้ผู้ประกันตนที่จ่ายเงินสมทบจนก่อให้เกิดสิทธิในการรับประโยชน์ทดแทน โดยให้ผู้ประกันตนหรือนายจ้างแล้วแต่กรณีเป็นผู้เลือกสถานพยาบาลตามหลักเกณฑ์ที่กำหนดในระเบียบดังกล่าวส่วนข้อ 8 กำหนดให้จำเลยเป็นผู้ดำเนินการให้ผู้ประกันตนที่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ทำการเลือกสถานพยาบาลเห็นได้ว่าระเบียบสำนักงานประกันสังคมดังกล่าวจำเลยจะออกบัตรรับรองสิทธิกำหนดสถานพยาบาลให้ผู้ประกันตนเฉพาะผู้ที่จ่ายเงินสมทบครบตามเงื่อนเวลาจนก่อให้เกิดสิทธิในการรับประโยชน์ทดแทนตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533แล้วเท่านั้น แม้ผู้ประกันตนดังกล่าวยังไม่ได้บัตรรับรองสิทธิจากจำเลย แต่สิทธิในการรับประโยชน์ทดแทนของผู้นั้นมีอยู่แล้วตามกฎหมาย ดังนั้นการออกบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลตามระเบียบสำนักงานประกันสังคมดังกล่าวของจำเลยจึงเป็นเพียงเพื่อรับรองสิทธิของผู้ประกันตนเกี่ยวกับความสะดวกในการไปรับบริการทางการแพทย์ ณ สถานบริการที่ปรากฏชื่อในบัตรนั้น แม้การที่จำเลยออกบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลให้โจทก์ หลังจากโจทก์ประสบอุบัติเหตุจะมิใช่เป็นความบกพร่องของจำเลยก็ตาม แต่จำเลยจะอ้างเหตุว่าขณะที่โจทก์ได้รับอุบัติเหตุโจทก์ไม่มีบัตรรับรองสิทธิตามระเบียบของจำเลยมาเป็นการตัดสิทธิรับประโยชน์ทดแทนของโจทก์ที่มีอยู่แล้วตามกฎหมายหาได้ไม่

พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 56, 85 และมาตรา 87 บัญญัติให้ผู้ประกันตนหรือบุคคลอื่นใดที่เห็นว่าตนมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนประสงค์จะขอรับประโยชน์ดังกล่าวต้องปฏิบัติให้ถูกต้องตามขั้นตอนที่กฎหมายกำหนดไว้เสียก่อนจึงจะมีสิทธินำคดีไปสู่ศาลแรงงาน ขั้นตอนดังกล่าวคือผู้ประกันตนหรือบุคคลนั้นต้องยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทนต่อสำนักงานที่เลขาธิการกำหนดภายใน1 ปี นับแต่วันที่มีสิทธิขอรับประโยชน์ทดแทน กฎหมายบังคับให้เลขาธิการหรือผู้ซึ่งเลขาธิการมอบหมายพิจารณาสั่งการโดยเร็ว เมื่อทำคำสั่งแล้วผู้ยื่นคำขอไม่พอใจคำสั่งดังกล่าวย่อมมีสิทธิอุทธรณ์เป็นหนังสือต่อคณะกรรมการอุทธรณ์ภายใน 30 วันนับแต่วันที่ได้รับแจ้งคำสั่ง เมื่อคณะกรรมการอุทธรณ์ทำคำวินิจฉัยแล้ว หากผู้อุทธรณ์ไม่พอใจจึงให้มีสิทธินำคดีไปสู่ศาลแรงงานภายใน 30 วัน นับแต่วันที่ได้รับแจ้งคำวินิจฉัย มิฉะนั้นให้คำวินิจฉัยดังกล่าวเป็นที่สุด การที่ พ.ร.บ.ประกันสังคมพ.ศ.2533 บังคับให้ผู้ประกันตนหรือบุคคลอื่นใดต้องปฏิบัติตามขั้นตอนของกฎหมายในการขอรับประโยชน์ทดแทนก็เพื่อให้เจ้าหน้าที่ของรัฐตรวจสอบพยานหลักฐานที่ผู้ยื่นคำขอนำไปแสดงว่าผู้ยื่นคำขอมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนตามคำขอหรือไม่ดังนั้นผู้ประกันตนหรือบุคคลอื่นใดยื่นคำขอก็ต้องระบุรายละเอียดต่าง ๆ ในคำขอให้ชัดแจ้งว่ามีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนอย่างไร จำนวนเงินเท่าไร ทั้งมีสิทธินำบุคคล เอกสาร และวัตถุอ้างเป็นพยานหลักฐานได้ เมื่อสอบพยานหลักฐานของผู้ยื่นคำขอแล้วเจ้าหน้าที่ต้องพิจารณาสั่งคำขอนั้นโดยทำเป็นคำสั่งชี้ขาดว่าผู้ยื่นคำขอมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนอะไรบ้างหรือไม่ จำนวนเท่าไร คำสั่งดังกล่าวจึงต้องชี้ชัดและต้องอ้างเหตุผลประกอบไว้ด้วย เพื่อผู้ยื่นคำขอจะได้ทราบและหากไม่พอใจจะได้ใช้สิทธิอุทธรณ์คัดค้านคำสั่งนั้นต่อคณะกรรมการอุทธรณ์ต่อไป การอุทธรณ์นั้นผู้อุทธรณ์คงคัดค้านคำสั่งเฉพาะข้อความหรือส่วนที่ไม่เห็นด้วยเท่านั้นข้อความตอนใดหรือส่วนใดที่คำสั่งระบุไว้เป็นประโยชน์ต่อผู้ยื่นคำขอแล้วผู้ยื่นคำขอย่อมพอใจและคงไม่อุทธรณ์คัดค้านเป็นแน่ ในทำนองเดียวกันคณะกรรมการอุทธรณ์ทำคำวินิจฉัยก็ต้องอ้างเหตุผลประกอบให้ชัดแจ้งว่าผู้อุทธรณ์มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนหรือไม่ อย่างไร เพราะผู้อุทธรณ์อาจไม่เห็นด้วยและไม่พอใจคำวินิจฉัยจักได้ใช้สิทธินำคดีไปสู่ศาลแรงงานขอให้เพิกถอนคำวินิจฉัยดังกล่าวทั้งหมดหรือเพียงบางส่วนเฉพาะที่ผู้อุทธรณ์ไม่พอใจต่อไป ดังนั้น เมื่อคณะกรรมการอุทธรณ์ทำคำวินิจฉัยโดยระบุเหตุที่ผู้อุทธรณ์ไม่มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนไว้ชัดแจ้งแสดงว่าคณะกรรมการอุทธรณ์ประสงค์จะถือเอาเฉพาะเหตุนั้นเป็นข้ออ้างในการตัดสิทธิของผู้อุทธรณ์เท่านั้นหาได้ถือเอาเหตุอื่นมาเป็นข้ออ้างด้วยไม่
กองประโยชน์ทดแทนที่ 1 ของจำเลยยกคำขอของโจทก์โดยอ้างเหตุว่าการให้บริการทางการแพทย์ตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533ครอบคลุมเฉพาะการที่ผู้ประกันตนเข้ารับบริการสถานพยาบาลในราชอาณาจักรเท่านั้นโรงพยาบาล ซ.เป็นสถานพยาบาลที่มิได้อยู่ในราชอาณาจักร ส่วนคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ยกอุทธรณ์ของโจทก์โดยอ้างเหตุว่าโรงพยาบาลดังกล่าวมิได้เป็นสถานพยาบาลตาม พ.ร.บ.สถานพยาบาล พ.ศ.2504 อีกทั้งไม่ได้เป็นสถานพยาบาลในเครือข่ายในโครงการประกันสังคม ดังนี้ คำสั่งและคำวินิจฉัยถือเอาเฉพาะเหตุว่าโรงพยาบาลดังกล่าวมิได้เป็นสถานพยาบาลในราชอาณาจักรมิได้เป็นสถานพยาบาลตาม พ.ร.บ.สถานพยาบาล พ.ศ.2504 และมิได้เป็นสถานพยาบาลในเครือข่ายในโครงการประกันสังคมเท่านั้น มิได้อ้างเหตุว่าอาการเจ็บป่วยของโจทก์มิใช่กรณีเจ็บป่วยจนถึงขนาดจำเป็นต้องได้รับบริการทางการแพทย์อย่างฉุกเฉินแต่อย่างใด เมื่อจำเลยถูกโจทก์ฟ้องขอให้เพิกถอนคำสั่งและคำวินิจฉัยดังกล่าว จำเลยจะยกเหตุอื่นนอกเหนือจากที่อ้างในคำสั่งและคำวินิจฉัยขึ้นเป็นข้อต่อสู้ในชั้นศาลหาได้ไม่ แม้จำเลยให้การต่อสู้เรื่องอาการเจ็บป่วยของโจทก์ไว้ในคำให้การศาลก็ไม่รับวินิจฉัยให้ การที่ศาลแรงงานมีคำสั่งให้งดสืบพยานโจทก์และจำเลยจึงชอบด้วยกฎหมายแล้ว
สถานพยาบาลตาม พ.ร.บ.สถานพยาบาล พ.ศ.2504มาตรา 4 มิได้จำกัดเฉพาะว่าต้องเป็นสถานพยาบาลซึ่งจัดไว้เพื่อการประกอบโรคศิลปะตามกฎหมายว่าด้วยการควบคุมการประกอบโรคศิลปะของประเทศไทยหรือต้องเป็นสถานพยาบาลที่มีอยู่ในราชอาณาจักรเท่านั้น เมื่อโรงพยาบาล ซ.เป็นโรงพยาบาลประกอบโรคศิลปะที่ชอบด้วยกฎหมายของประเทศสหรัฐอเมริกาดังนั้นโรงพยาบาลดังกล่าวจึงเป็นสถานพยาบาลตามความหมายของ พ.ร.บ.สถานพยาบาล พ.ศ.2504 ด้วย
สถานพยาบาลตามประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่องกำหนดจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ หมายถึง สถานพยาบาลตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาล จากคำจำกัดความตามประกาศดังกล่าวเห็นได้ว่าสถานพยาบาล ได้แก่สถานพยาบาลตาม พ.ร.บ.สถานพยาบาล พ.ศ.2504 นั่นเองเมื่อจำเลยมิได้กำหนดไว้ให้ชัดแจ้งว่าสถานพยาบาลต้องเป็นสถานพยาบาลเฉพาะในราชอาณาจักรเท่านั้น และปรากฏว่าขณะโจทก์อยู่ที่ประเทศสหรัฐอเมริกาโจทก์เจ็บป่วยและจำเป็นต้องได้รับบริการทางการแพทย์อย่างฉุกเฉินจึงถูกนำส่งโรงพยาบาล ซ.ซึ่งเป็นสถานพยาบาลที่อยู่ใกล้ โจทก์ย่อมได้รับความคุ้มครองตามพ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 ด้วย
โจทก์ฟ้องบังคับให้จำเลยจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์เป็นค่ายาและค่าตรวจรักษาจำนวน 20,947 บาท เนื่องจากโจทก์ป่วยต้องเข้ารับการรักษาอย่างฉุกเฉิน การที่จำเลยให้การว่าโจทก์ไม่ได้รับความคุ้มครองตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 เนื่องจากโรงพยาบาลที่โจทก์เข้ารับการรักษามิใช่สถานพยาบาลตาม พ.ร.บ.สถานพยาบาล พ.ศ.2504 และอาการป่วยของโจทก์มิใช่กรณีจำเป็นต้องได้รับบริการทางการแพทย์อย่างฉุกเฉินนั้น คำให้การดังกล่าวจำเลยนำเรื่องสถานพยาบาลและอาการป่วยเจ็บของโจทก์เป็นข้อต่อสู้เท่านั้นจำเลยมิได้ให้การเกี่ยวกับค่ายาและค่าตรวจรักษาจำนวน 20,947 บาท แต่อย่างใดแม้จำเลยต่อสู้มาในคำให้การว่าคำสั่งกองประโยชน์ทดแทนที่ 1 และคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ชอบแล้ว ขอให้ยกฟ้อง ก็ถือไม่ได้ว่าจำเลยได้โต้แย้งเกี่ยวกับจำนวนเงินดังกล่าวแต่อย่างใด

การที่พระราชบัญญัติประกันสังคมพ.ศ.2533บังคับให้ผู้ประกันตนหรือบุคคลอื่นใดต้องปฏิบัติตามขั้นตอนของกฎหมายในการขอรับประโยชน์ทดแทนตามมาตรา56,85และ87ก็เพื่อให้เจ้าหน้าที่ของรัฐตรวจสอบพยานหลักฐานที่ผู้ยื่นคำขอนำไปแสดงว่ามีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนตามขอหรือไม่ดังนั้นผู้ประกันตนหรือบุคคลอื่นใดยื่นคำขอก็ต้องระบุรายละเอียดต่างๆในคำขอให้ชัดแจ้งว่ามีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนอย่างไรจำนวนเงินเท่าไรทั้งมีสิทธินำบุคคลเอกสารและวัตถุอ้างเป็นพยานหลักฐานได้เมื่อสอบพยานหลักฐานแล้วเจ้าหน้าที่ต้องพิจารณาสั่งคำขอและมีคำสั่งชี้ขาดว่าผู้ยื่นคำขอมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนอะไรบ้างหรือไม่คำสั่งดังกล่าวจึงต้องชี้ชัดและต้องอ้างเหตุผลประกอบไว้ด้วยเพื่อผู้ยื่นคำขอจะได้รับทราบและหากไม่พอใจจะได้ใช้สิทธิอุทธรณ์คัดค้านคำสั่งนั้นต่อคณะกรรมการอุทธรณ์ต่อไปซึ่งคณะกรรมการอุทธรณ์ทำคำวินิจฉัยก็จะต้องอ้างเหตุผลประกอบให้ชัดแจ้งว่าผู้อุทธรณ์มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนหรือไม่อย่างไรเพราะผู้อุทธรณ์อาจไม่พอใจคำวินิจฉัยจักได้ใช้สิทธินำคดีไปสู่ศาลแรงงานขอให้เพิกถอนคำวินิจฉัยดังกล่าวทั้งหมดหรือเพียงบางส่วนเฉพาะที่ผู้อุทธรณ์ไม่พอใจต่อไปดังนั้นเมื่อคณะกรรมการอุทธรณ์ทำคำวินิจฉัยโดยระบุเหตุที่ผู้อุทธรณ์ไม่มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนไว้ชัดแจ้งแสดงว่าคณะกรรมการอุทธรณ์ประสงค์จะถือเอาเฉพาะเหตุนั้นเป็นข้ออ้างในการตัดสิทธิของผู้อุทธรณ์เท่านั้นหาได้ถือเอาเหตุอื่นมาเป็นข้ออ้างด้วยไม่เมื่อข้อเท็จจริงฟังเป็นยุติว่ากองประโยชน์ทดแทนที่1และคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ยกคำขอของโจทก์โดยอ้างเฉพาะเหตุว่าการให้บริการทางการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคมฯครอบคลุมเฉพาะการที่ผู้ประกันตนเข้ารับบริการสถานพยาบาลในราชอาณาจักรเท่านั้นโรงพยาบาลเซ็นต์ปีเตอร์ฯ มิได้เป็นสถานพยาบาลในราชอาณาจักรมิได้เป็นสถานพยาบาลตามพระราชบัญญัติสถานพยาบาลฯและมิได้เป็นสถานพยาบาลฯและมิได้เป็นสถานพยาบาลในเครือข่ายในโครงการประกันสังคมเท่านั้นมิได้อ้างเหตุว่าอาคารเจ็บป่วยของโจทก์มิใช่กรณีเจ็บป่วยจนถึงขนาดจำเป็นต้องได้รับการบริการทางการแพทย์อย่างฉุกเฉินแต่อย่างใดดังนั้นเมื่อจำเลยถูกโจทก์ฟ้องขอให้เพิกถอนคำสั่งและคำวินิจฉัยดังกล่าวจำเลยจะยกเหตุอื่นนอกเหนือจากที่อ้างในคำสั่งและคำวินิจฉัยขึ้นเป็นข้อต่อสู้ในชั้นศาลหาได้ไม่ พระราชบัญญัติสถานพยาบาลพ.ศ.2504มาตรา4บัญญัติความหมายของคำว่า"สถานพยาบาล"ไว้ว่าสถานที่รวมตลอดถึงยานพาหนะซึ่งจัดไว้เพื่อการประกอบโรคศิลปะตามกฎหมายว่าด้วยการควบคุมการประกอบโรคศิลปะหรือซึ่งจัดไว้เพื่อการประกอบกิจการอื่นด้วยการผ่าตัดฉีดยาฯลฯทั้งนี้โดยกระทำเป็นปกติธุระไม่ว่าจะได้รับประโยชน์ตอบแทนหรือไม่จึงเห็นได้ว่าสถานพยาบาลตามความหมายดังกล่าวมิได้จำกัดเฉพาะว่าต้องเป็นสถานพยาบาลซึ่งจัดไว้เพื่อประกอบโรคศิลปะของประเทศไทยหรือต้องเป็นสถานพยาบาลที่มีอยู่ในราชอาณาจักรเท่านั้นดังนั้นแม้โรงพยาบาลเซ้นต์ปีเตอร์ฯจะเป็นโรงพยาบาลประกอบโรคศิลปะของรัฐนิวเจอร์ซี่ประเทศสหรัฐอเมริกา โรงพยาบาลดังกล่าวก็เป็นสถานพยาบาลฯด้วยทั้งประกาศสำนักงานประกันสังคมก็กำหนดให้คำว่า"สถานพยาบาล"หมายถึงสถานพยาบาลตามพระราชบัญญัติสถานพยาบาลฯนั่นเองเมื่อปรากฎว่าขณะโจทก์อยู่ที่ประเทศสหรัฐอเมริกาโจทก์เจ็บป่วยและจำเป็นต้องได้รับบริการทางการแพทย์อย่างฉุกเฉินจึงนำส่งโรงพยาบาลเซ็นต์ปีเตอร์ฯ ซึ่งเป็นสถานพยาบาลที่อยู่ใกล้โจทก์ย่อมได้รับความคุ้มครองตามพระราชบัญญัติประกันสังคมฯด้วย โจทก์ฟ้องบังคับให้จำเลยจ่ายเงินค่ายาและค่าตรวจรักษาจำนวน20,947บาทจำเลยให้การว่าโรงพยาบาลที่โจทก์เข้ารับการรักษามิใช่สถานพยาบาลตามพระราชบัญญัติสถานพยาบาลฯโจทก์ไม่ได้รับความคุ้มครองตามพระราชบัญญัติประกันสังคมฯและอาการป่วยของโจทก์มิใช่กรณีจำเป็นต้องได้รับบริการทางการแพทย์อย่างฉุกเฉินคำให้การดังกล่าวของจำเลยจึงเป็นการยกเรื่องสถานพยาบาลและอาคารป่วยเจ็บของโจทก์เป็นข้อต่อสู้เท่านั้นมิได้ให้การเกี่ยวกับค่ายาและค่าตรวจรักษาแต่อย่างใดแม้จำเลยต่อสู้มาในคำให้การว่าคำสั่งกองประโยชน์ทดแทนที่1และคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ชอบแล้วขอให้ยกฟ้องก็ถือไม่ได้ว่าจำเลยได้โต้แย้งเกี่ยวกับจำนวนเงินดังกล่าว